Particularités anatomiques et fonctionnelles (Figure 27.1)

La chirurgie de la vulve est facile en raison de la plasticité et de la bonne vascularisation de la région. La difficulté résulte du caractère sensible et investi de cette zone d’intimité et de sexualité. Les précautions concernent l’anesthésie, la forme des incisions à proximité des orifices, l’abord du clitoris et l’hémostase des bulbes vestibulaires et du périnée.

Fig. 27.1 Anatomie de la vulve.

Le vestibule désigne la zone comprise entre la face interne des petites lèvres latéralement, le gland clitoridien en avant, la fourchette en arrière.

Indications opératoires

Il n’y a pas de particularité pour les lésions bénignes (kystes, nævus, condylomes).

Les difficultés concernent surtout la prise en charge des néoplasies intraépithéliales vulvaires (VIN), dont la nomenclature internationale s’est simplifiée en 2004. On distingue désormais deux groupes de pronostic distinct :

les VIN « classiques » (VIN usual type), à HPV, ex-VIN de haut grade (VIN2 et VIN3) d’une part ;

et les VIN différenciées (VIN differentiated type), survenant sur lichen scléreux (LS) ou lichen plan (LP) d’autre part [1].

Installation et anesthésie

Pour le confort de la patiente et de l’opérateur, il est recommandé d’installer la patiente en position gynécologique, sous bon éclairage, les fesses bien au bord de la table et les pieds dans des étriers. La plupart des interventions sont possibles sous anesthésie locale. L’utilisation de crème Emla, efficace en 5 à 10 minutes en zone muqueuse, permet de limiter la douleur lors de l’injection. Compte tenu de la sensibilité de la région et de la fréquence du malaise vagal postopératoire au cours de cette chirurgie, une neuroleptanalgésie lors d’une courte hospitalisation peut être utile en complément de l’anesthésie locale.

Dans certaines localisations (petites lèvres, clitoris, hymen) où les suites sont habituellement douloureuses, l’anesthésie locorégionale par bloc du nerf pudendal (pratiquée sous neuroleptanalgésie et associant Naropéine et Catapressan) permet de combiner à l’anesthésie une bonne analgésie postopératoire (20 heures environ).

Procédure et suites opératoires

L’antiseptique est de préférence incolore et non alcoolique (chlorhexidine aqueuse). Le rasage préopératoire n’est utile qu’en zone pileuse. En cas d’antécédent d’herpès génital, une prévention par valaciclovir est indiquée, en démarrant la veille de l’intervention. L’antibioprophylaxie est inutile. Cette chirurgie est possible sous anticoagulants, mais il est impossible de faire des pansements compressifs.

Les fils utilisés sont résorbables pour prévenir les complications des fils mal retirés. Le retrait des fils exige aussi l’installation en position gynécologique, difficile à domicile ou chez une infirmière. On utilise le Vicryl, ou le Vicryl rapide 3/0 ou 4/0, que l’on peut enlever si nécessaire en cas de retard à la résorption.

L’incision est fusiforme latéralement, suturée par un surjet (Figure 27.2). Elle est de préférence arciforme et suturée par des points séparés à proximité des orifices, afin de ne pas en réduire le diamètre (Figure 27.3) Ainsi, en cas de lésion de la fourchette, une suture en VY permet de conserver le diamètre de l’orifice vaginal. En cas de lésion d’une petite lèvre, une nymphoplastie partielle ou totale peut être pratiquée, associée à une symétrisation controlatérale si la patiente le désire [2] (Figure 27.4).

Fig. 27.2 Exérèse d’une lésion pigmentée suspecte.

Latéralement, l’incision fusiforme suit l’axe de la grande lèvre.

Fig. 27.3 Exérèse d’une lésion de VIN classique bourgeonnante.

En cas de lésion de la fourchette, une suture en VY permet de conserver le diamètre de l’orifice vaginal.

Fig. 27.4 Exérèse d’une lésion de VIN classique, entraînant une réduction de la taille de la petite lèvre droite.

À la demande de la patiente, une nymphoplastie de réduction controlatérale est pratiquée dans le même temps.

L’abord du clitoris est délicat. La chirurgie du capuchon clitoridien ne présente pas de difficulté particulière à condition qu’elle reste strictement superficielle, en raison du paquet vasculaire dorsal du clitoris en sous-cutané. Pour une lésion superficielle du gland clitoridien, une exérèse superficielle (shaving) est recommandée afin de préserver la sexualité (Figure 27.5).

Fig. 27.5 Leucoplasie du gland clitoridien, développée sur lésions de VIN classique étendues, enlevée par shaving du gland.

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