La destruction au niveau du cotyle, de type segmentaire, se situe soit au niveau du toit entraînant une migration proximale, soit au niveau de la surface quadrilatère se traduisant par une protrusion ou médialisation. Les deux peuvent être associées, de même qu’il peut s’associer des lésions segmentaires d’un ou des deux piliers antérieur et/ou postérieur (figure 1).

En proximal, il suffit que la voie d’abord permette de s’élargir sans entraîner de lésions des parties molles périprothétiques. On connaît dans ce cas les limites des voies antérolatérales avec la présence du pédicule fessier. Pour cette raison, en pratique, devant une destruction du toit très importante, on préfèrera une voie postérieure. La protrusion peut poser des problèmes plus difficiles non résolus par les voies déjà citées. La planification et les examens complémentaires d’imagerie (artériographies et tomodensitométries) auront permis de décider dans de rares cas d’utiliser une voie sous-péritonéale pour l’ablation de la cupule qui a migré dans le petit bassin [46]. L’ablation peut en règle s’effectuer par une voie postérieure mais cette voie est dangereuse car le contrôle des vaisseaux est impossible. Fort heureusement, cette situation n’est pas fréquente et il existe souvent dans ces migrations progressives une sorte de «coque fibreuse» de sécurité qui isole la pièce prothétique des vaisseaux. En revanche, il faut rester très vigilant lors de l’ablation de longues vis. On insiste sur l’intérêt de l’imagerie préopératoire.

Lorsque le changement prothétique paraît facile, c’est-à-dire qu’il n’existe pas de lésion corticale, que l’ablation du ciment semble aisée parce qu’il y a un liseré net entre os et ciment, que le bouchon de ciment est peu important et que le fémur n’est pas déformé ou lorsqu’il s’agit d’une prothèse non scellée devenue mobile… l’abord fémoral est alors limité à celui d’une prothèse de première intention. L’ablation se fait par voie endomédullaire. Il faut cependant se méfier des tiges sans ciment qui peuvent apparaître d’extraction facile mais qui présentent un piédestal qui amarre la tige.

C’est à partir de l’analyse radiographique, lors de la planification, que l’on a défini les particularités des «dégâts osseux» surtout au niveau du fémur (situation 2). C’est à ce moment que l’on évalue le niveau de difficulté. Soit la destruction existe, elle est d’importance et nécessite une reconstruction, soit – bien que les lésions soient mineures – les particularités anatomiques vont conduire en peropératoire à aggraver les lésions déjà existantes comme une courbure fémorale, un bouchon de ciment, une prothèse vraisemblablement inextirpable… Dans ces cas, l’abord du fémur devra être particulier. La mise en œuvre de ces techniques est facilitée par un abord postérieur.

Elle peut être utilisée, parce qu’il y a une perte de substance un peu plus importante au niveau du fémur, parce que la tige est fermement fixée ou que le ciment adhère solidement au contact du fémur parfois déformé. Le lambeau digastrique du vaste externe et du moyen et petit fessier en continuité facilite l’abord. La trochantérotomie digastrique, en donnant une bonne vision sur le fémur proximal, permet de retirer le ciment plus facilement. L’ostéotomie digastrique du trochanter mobilisable favorise la vision sur le cotyle et le fémur. On peut pratiquer par cette voie un parfait nettoyage des débris et de la prolifération synoviale de toute la région articulaire, antérieure et postérieure. La fermeture de cette voie est facile, adaptable et redonne une excellente fonction. En fin de reconstruction, la fixation de la zone osseuse du lambeau digastrique (grand trochanter) doit être soignée avec plusieurs cerclages en acier non tressé (métallose) afin de limiter les pseudarthroses et d’améliorer la stabilité de la hanche.

C’est une variante. La zone d’ostéotomie dépasse la limite du grand trochanter en distal pour s’arrêter au niveau de la zone de faiblesse de la corticale externe (type III de SOFCOT). Le volet se délimite très facilement comme si cette zone fragilisée correspondait à un «prédécoupage». La dimension de cette trochantérotomie digastrique élargie peut déjà avoir été prévue initialement sur les radiographies qui visualisent les zones d’ostéolyse. Cette ostéotomie étendue augmente beaucoup la mobilité du lambeau digastrique et permet ainsi une parfaite visualisation de toutes les zones du cotyle, elle donne aussi une excellente vue sur la diaphyse fémorale en endo- et exomédullaire et sur l’interface os-ciment et os-implant. Cette amélioration de vision ne s’effectue pas en aggravant réellement les lésions osseuses puisque nous utilisons pour élargir l’abord la zone osseuse sans valeur mécanique en particulier pour la fixation de la prothèse. Il ne s’agit pas d’une «escalade». On peut, par ce biais, enlever en particulier le ciment lorsque celui-ci est très adhérent à l’os [8]. La zone aveugle est nettement raccourcie, ce qui permet de minimiser les perforations, les fausses routes et de mieux contrôler le positionnement des instruments d’ablation. Cette technique évite que l’on affaiblisse les zones fémorales solides qui servent à maintenir la nouvelle tige fémorale que l’on implante. Il faut en effet noter que la région de la ligne âpre est rarement atteinte et qu’elle constitue un bon tuteur solide pour la reconstruction. C’est pour cela que nous cherchons à la préserver et qu’il ne nous paraît pas utile de rompre sa continuité. Cette technique de la trochantérotomie élargie (figure 2) dont nous avons l’expérience depuis plus de vingt ans peut être également utilisée pour l’ablation des prothèses non scellées, surtout si leur effet de surface n’intéresse que la partie proximale de la tige.

C’est un abord aujourd’hui très en vogue. Elle simplifie l’approche du fémur surtout dans le temps d’exérèse, et elle favorise la reconstruction au moins sur les images radiographiques (figure 3). À être trop utilisée, elle conduit à compliquer le mode de fixation des tiges pour lesquelles on doit rechercher un blocage très distal au-delà de l’isthme fémoral. Il faut la réserver aux extractions très difficiles : ciment très adhérent, bouchon étendu, prothèses inextirpables ou encore fémurs déformés… Les descriptions des techniques de fémorotomies sont multiples. La plus classique consiste à pratiquer une ostéotomie longitudinale sur la face externe du fémur qui se prolonge en distal jusqu’à la mesure établie par la planification (extrémité distale de la tige ou du bouchon de ciment, sommet d’une courbure fémorale exagérée…). Cette ostéotomie peut se faire prothèse en place ou après son ablation. Elle est complétée par une hémi-ostéotomie transversale au niveau distal. Si la prothèse est en place, en utilisant des lames de Pauwels tout le long de l’ostéotomie glissées entre os et prothèse, on peut obtenir une charnière interne. Si la prothèse n’est plus en place, l’ostéotomie initiale peut être transfixiante. Le volet ainsi créé permet d’enlever la prothèse et le ciment si nécessaire. Pendant toutes ces manœuvres, il faut préserver la vascularisation du volet osseux, gage d’un potentiel de consolidation et de reconstruction. En particulier, il ne faut utiliser les écarteurs type Hohmann qu’au contact de la partie endomédullaire du volet (figure 4). Certains [55] préconisent une ostéotomie longitudinale de la ligne âpre pour conserver dans cette portion la vascularisation. L’ouverture du volet est alors très postérieure. Pour la reconstruction immédiate, le fait de libérer la ligne âpre, souvent préservée dans ses capacités mécaniques, supprime un élément de solidité et de stabilité et conduit à l’utilisation de prothèses à fixation distale verrouillée. Il est dommage de se priver de la zone la plus résistante du fémur rarement victime de l’ostéolyse. La conservation de la ligne âpre participe à la philosophie de la «non-escalade».