La cheville et le pied

Sommaire

• Introduction locale : la cheville et le pied.

• Les actions musculaires en situation de fonction (figures 1 à 12).

• Recherche palpatoire de la contracture (figures 13 à 29).

• Interprétation du bilan palpatoire et diagnostic.

• Traitement de la contracture (figures 30 à 64).

Abréviations utilisées dans ce chapitre

IP interphalangienne

M1/M2/M3/M4/M5 1^er/2^e/3^e/4^e/5^e/ métatarsien

MP métatarsophalangiennes

P1/P2/P3 première/deuxième/troisième phalange

Introduction locale : la cheville et le pied

La région de portance du corps humain doit s’adapter à trois types de contact différents au sol :

– taligrade (appui talon) ;

– plantigrade ;

– digitigrade.

L’organisation fonctionnelle se doit donc d’être multiple ; c’est ainsi que l’on peut répartir la fonctionnalité du pied en trois sous-régions :

– arrière-pied ;

– médiopied ;

– avant-pied.

L’arrière-pied

C’est le complexe de la cheville qui comprend, outre l’articulation talocrurale, l’articulation subtalienne. Le talus est un os sans attache musculaire ; il est soumis, suivant les forces de contrainte, à des changements de position qui sont des glissements accompagnant les flexions plantaire et dorsale. Ces glissements ne sont pas strictement sagittaux, ils tiennent compte de l’orientation de la pince tibiofibulaire et de l’appui sur les massifs articulaires subtaliens. Lorsque la ligne de charge est antérieure à la cheville, ce sont les muscles postérieurs qui assurent le maintien, en particulier les muscles gastrocnémiens (gastrocnemius) et soléaire (soleus).

Avec une flexion de genou, la plante des pieds restant au sol, les muscles de la loge antérieure sont très actifs ; il semble que leur action joue à plusieurs niveaux sur la traction du rétinaculum des extenseurs qui tire la malléole médiale en avant, mais également sur la direction d’appui du fût tibial qui transmet une force en bas et en arrière et concourt à faire glisser le talus en arrière. Ce phénomène de glissement disparaît lorsque le talon décolle du sol.

Le médiopied

La mécanique de cette partie du pied est assurée par les muscles rétromalléolaires. Les mouvements commencés au niveau de l’articulation subtalienne se poursuivent en glissement plus ou moins circonférentiel sur les articulations talonaviculaires, calcanéocuboïdienne, puis à un degré moindre sur les articulations cunéonaviculaires. Enfin les articulations avec les bases des métatarsiens complètent la complexité du mouvement. C’est dans le plan transversal du pied que la spécificité est la plus visible.

En dedans, le muscle tibial postérieur (tibialis posterior), qui se termine sur la tubérosité du naviculaire, présente des attaches annexes sur les autres os du médiopied au niveau plantaire. Ce mouvement de stabilité médial du pied freine la position dite valgisante du muscle tibial postérieur. En balance, controlatéralement, les muscles fibulaires cravatent le bord latéral du pied. Le long fibulaire (fibularis longus) croise toute la face plantaire du pied de dehors en dedans pour se terminer sur la tubérosité postéro-latérale de la base du métatarsien I. Son rôle est d’éviter une action varisante en opposition avec le muscle tibial postérieur. Cette situation n’est véritablement importante que dans le cas de l’appui monopodal alors que le polygone d’appui est étroit.

Pour compléter l’action de ces deux muscles, nous trouvons deux autres muscles au niveau dorsal : en adduction le tibial antérieur (tibialis anterior), en abduction le court fibulaire (fibularis brevis).

C’est ainsi que la stabilité transversale du médiopied est assurée, que la cheville soit en flexion plantaire ou en flexion dorsale.

De façon annexe les muscles rétromalléolaires concourent parfois à la flexion plantaire ; pour ce faire, leur action fléchissante sur les malléoles tend à les soulever et ainsi à aider le triceps sural pour monter sur la pointe des pieds.

L’avant-pied

Il correspond essentiellement au complexe articulaire entre les têtes des métatarsiens, les phalanges et les interphalangiennes (IP). Ces mouvements sont contrôlés par deux types de muscles très différents : des muscles extrinsèques longs, polyarticulaires, dorsaux et plantaires, et les muscles intrinsèques, venant de l’arrière-pied plantaire et dorsal ou des diaphyses métatarsiennes.

Les muscles longs (extrinsèques) permettent de placer les orteils en griffe : extension de la première phalange (P1) et flexion de la deuxième (P2) et de la troisième (P3).

Les muscles courts (intrinsèques) permettent de stabiliser ces petites articulations, et même, pour les interosseux et les lombricaux, d’assurer leur rectitude.

Un déséquilibre dans un de ces muscles perturbe l’appui digitigrade et provoque une succession de déséquilibres sur le médiopied et sur l’arrière-pied.

Une mention particulière doit être faite concernant le long fléchisseur de l’hallux (flexor hallucis longus). Ce muscle, dans son trajet, cravate l’arrière du talus, et devient un élément qui, par sa réflexion, fait glisser cet os de l’arrière vers l’avant lors du mouvement de flexion plantaire et en particulier lors du mouvement du varus équin (c’est le mouvement de l’entorse).

Les actions musculaires en situation de fonction

Il existe trois niveaux de mobilité dans le pied, correspondant à des activités musculaires différentes. Nous pouvons décrire l’arrière-pied, le médiopied et l’avant-pied. Chacune de ces régions est complémentaire des autres.

Fig. 1 Le pied médial

En vue médiale, l’arrière-pied utilise principalement le puissant muscle triceps sural (triceps surae), le médiopied utilise les muscles tibial postérieur (tibialis posterior) et tibial antérieur (tibialis anterior), et l’avantpied utilise les fléchisseurs des orteils. Tous ces muscles sont des muscles extrinsèques dont l’action est complétée localement par des muscles plus courts.

0. Axe de l’articulation de la cheville.

1. Action du triceps sural.

2. Action du tibial postérieur qui passe en arrière de la malléole médiale et se réfléchit à son niveau.

3. Action du tibial antérieur qui se réfléchit au niveau du rétinaculum des extenseurs.

4. Action des longs fléchisseurs de l’hallux (flexor hallucis longus) et commun des orteils (flexor longus communi digiti). Le trajet des tendons se réfléchit deux fois : une première fois sur le sustentaculum tali et une deuxième fois en arrière de la malléole.

5. Réflexion sur le sustentaculum tali.

6. Réflexion rétromalléolaire du tibial postérieur.

Fig. 2 Actions des muscles du pied médial

Comme pour le pied médial, trois niveaux de mobilité existent pour le pied latéral. Nous pouvons décrire l’arrière-pied, identique au pied médial, le médiopied et l’action particulière des muscles fibulaires, et l’avant-pied avec le rôle particulier des muscles extenseurs des orteils. Tous ces muscles sont des muscles extrinsèques dont l’action, notamment pour l’avantpied, est complétée par des muscles plus courts.

Fig. 3 Le pied latéral

1. Action du triceps sural.

2. Action du court fibulaire (fibularis brevis).

3. Action du long fibulaire (fibularis longus), muscle qui croise la plante du pied, se réfléchit au bord latéral du cuboïde, puis, accompagné du court fibulaire, change de direction derrière la malléole latérale.

4. Action du long extenseur commun des orteils (extensor digitorum longus) qui se réfléchit au niveau du rétinaculum des extenseurs.

5. Réflexion des fibulaires.

6. Réflexion des releveurs du pied.

Fig. 4 Actions des muscles du pied latéral

Cette marche nécessite une forte activité des muscles releveurs du pied. La charge sus-jacente tend à abattre le pied au sol en roulant sur le talon. Cette activité intense représente, suivant les auteurs, de 60 à 80 % de la force maximale volontaire de ces muscles. Toute la loge antérieure de la jambe est sollicitée, et principalement le puissant muscle tibial antérieur.

Fig. 5 La marche sur les talons

1. Muscle tibial antérieur, qui est le plus médial et présente le plus grand bras de levier pour relever le pied.

2. Le long extenseur de l’hallux, qui se réfléchit sur le rétinaculum des extenseurs.

3. Le long extenseur commun des orteils, qui se réfléchit également, comme les autres tendons de la même loge, sur le rétinaculum des extenseurs. Ce muscle est aidé par le muscle court extenseur des orteils (extensor digitorum brevis), qui stabilise la tension tendineuse de ce dernier.

Fig. 6 Actions des muscles de la loge antérieure de la jambe

Cette activité soulève le poids du corps et nécessite l’action des muscles qui passent en arrière des malléoles. Les muscles des trois compartiments – arrièrepied, médiopied et avant-pied – concourent au mouvement d’ensemble.

Fig. 7 La marche sur la pointe des pieds

Le mouvement se fait autour des articulations métatarsophalangiennes (MP) avec plaquage des orteils sur le sol, élévation du talon et alignement partiel de la jambe et du pied.

1. Le triceps sural qui est le muscle le plus puissant du corps humain.

2. Action des muscles rétromalléolaires du médiopied.

3. Action des muscles fléchisseurs des orteils : le long fléchisseur de l’hallux et le long fléchisseur commun des orteils. Ces muscles, qui sont allongés par la position d’extension des MP, se réfléchissent dans leur trajet, en arrière de la malléole, et concourent avec les autres muscles au « soulèvement » malléolaire.

4. Les muscles plantaires intrinsèques, tendus de l’arrière-pied à l’avant-pied, stabilisent les arches longitudinales et les articulations du médiopied.

Fig. 8 Actions des muscles de la marche sur la pointe des pieds

Le pied est doué de mouvements dans ce plan : la varisation lorsque le pied roule vers le dehors, la valgisation lorsque le pied roule vers le dedans. Ce sont les muscles extrinsèques du médiopied qui, de façon dominante, règlent cette stabilité, aidés par quelques muscles intrinsèques notamment l’adducteur oblique et transverse de l’hallux (adductor hallucis).

Fig. 9 Stabilité frontale du pied

1. Le muscle tibial postérieur : son attache sur le pied est essentiellement plantaire. Elle est arborescente sur tous les os du tarse hormis le talus et sur tous les métatarsiens hormis les extrêmes.

2. Stabilité médiale assurée par le tibial postérieur par l’intermédiaire de l’os naviculaire.

3. Action du long fibulaire qui croise la plante du pied de dedans en dehors, de la base du métatarsien I au cuboïde.

4. Réflexion du long fibulaire au bord latéral du cuboïde et maintien de la stabilité latérale.

Fig. 10 Les muscles de la stabilité frontale du pied

Parmi les petits muscles intrinsèques de l’avant-pied, les muscles interosseux (interossei) et lombricaux (lumbricales) ont une action complexe. Dans le plan sagittal, ils sont ensemble fléchisseurs de la MP et extenseurs des IP. À ce titre, ce sont eux qui plaquent les orteils sur le sol. Ils sont actifs dans la marche à la fin du pas d’appui.

Fig. 11 Stabilisation de la palette métatarsienne et des orteils

Leur action est dissociable dans le plan frontal, en jouant sur « l’écartement-rapprochement » des orteils.

Les corps charnus sont situés entre les métatarsiens, de sorte qu’ils ont une composante oblique sur les orteils. L’action sagittale n’est possible qu’avec la symétrie de deux interosseux pour chaque orteil.

1. Action des interosseux dorsaux (interossei dorsales) qui écartent de l’axe du deuxième orteil.

2. Action des interosseux plantaires (interossei plantares) qui rapprochent de l’axe du deuxième orteil.

3. Mouvement de rapprochement vers l’axe du pied.

4. Mouvement d’écartement de l’axe du pied.

Fig. 12 Action stabilisatrice des muscles interosseux et lombricaux dans le plan transversal

Recherche palpatoire de la contracture

Le corps charnu de ce muscle est palpable aux deux tiers supérieurs de la loge antérieure de la jambe. La palpation doit préalablement reconnaître le bord antérieur de l’os tibial, et c’est ensuite, soit à l’aide d’une pression pulpaire, soit d’une prise policidigitale, que la rénitence est appréciée.

Fig. 13 Le muscle tibial antérieur (tibialis anterior)

Ce muscle est palpable dans la loge antérieure au tiers moyen du segment jambier. La palpation pulpaire doit être en dehors du muscle tibial antérieur et en avant de la cloison aponévrotique séparant les loges antérieure et latérale (externe). En cas de doute il est possible de demander au sujet de bouger les orteils en gardant la cheville en flexion plantaire.

Fig. 14 Le muscle extenseur commun des orteils (extensor digitorum longus)

C’est au tiers inférieur du segment jambier, près de la crête tibiale, que la palpation reconnaît la rénitence du corps charnu. Il est préférable de réaliser une palpation pulpodigitale en utilisant plusieurs doigts placés longitudinalement au trajet du muscle. Cette précaution permet d’apprécier le corps charnu quelle que soit sa longueur anatomique.

Fig. 15 Le muscle long extenseur de l’hallux (extensor hallucis longus)

Le corps charnu de ce muscle de la loge latérale est palpable dans sa moitié proximale. Le praticien se place controlatéralement pour réaliser une palpation policidigitale après avoir reconnu la cloison aponévrotique séparant cette loge de la loge antérieure. Pour éviter un roulement de la jambe sur la table d’examen, la deuxième main peut stabiliser le segment jambier.

Fig. 16 Le muscle long fibulaire (fibularis longus)

Le corps charnu est palpable sur la moitié distale de la loge latérale, en avant et en arrière du tendon du muscle long fibulaire. Comme pour le long fibulaire, la palpation est policidigitale et le membre est stabilisé sur la table d’examen afin d’éviter un roulement lors de la reconnaissance du muscle.

Fig. 17 Le muscle court fibulaire (fibularis brevis)

La partie moyenne du corps charnu des muscles est palpée symétriquement avec les deux mains ; le sujet est en décubitus, le genou fléchi (pied à plat sur la table). Le praticien s’assied sur l’extrémité du pied du sujet afin de le stabiliser. La palpation policidigitale se place en arrière de la loge fibulaire (des péroniers) en dehors alors qu’elle est postéro-médiale en dedans. La partie proximale de ces deux muscles est également palpable (voir chap. 8, Le genou, p. 223).

Fig. 18 Les muscles gastrocnémiens (gastrocnemius)

Le corps charnu du muscle est palpé près de la partie proximale du bord médial du tibia, en avant du muscle gastrocnémien médial (gastrocnemius medialis). Le genou du sujet est fléchi, le pied à plat sur la table. La palpation est réalisée à l’aide de la pulpe du pouce dont la pression sur le corps charnu apprécie la rénitence.

Fig. 19 Le muscle soléaire (soleus)

Remarque : le soléaire possède deux chefs :

– un chef tibial (palpé sur cette figure) qui s’insère proximalement sur la moitié inférieure de la lèvre inférieure de la ligne oblique du tibia ;

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