8. Cavités cardiaques
Pièges concernant la dilatation cavitaire
Dilatation ventriculaire
L’étude du VG en échographie TM nécessite un enregistrement de bonne qualité pour obtenir des mesures fiables et répétitives. Les causes d’erreurs dans la mesure des diamètres internes du VG au TM sont:
– mauvaise définition de l’endocarde ventriculaire;
– incidence TM transventriculaire oblique surestimant les diamètres ventriculaires (voirfigures 7.2 et 7.3); la technique de TM dit anatomique est particulièrement utile dans ce cas (voirfigures 7.4 et 8.1);
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| Fig. 8.1 Double incidence simultanée en mode TM anatomique : transventriculaire et transaortique (perpendiculaire aux structures cardiaques examinées). |
– repérage imprécis de la télédiastole (diamètre diastolique) et/ou de la télésystole (diamètre systolique).
La télédiastole est repérée le plus souvent par le début de l’onde Q (technique de ASE) ou le sommet de l’onde R du QRS (technique de Penn).
En télésystole, les mesures s’effectuent selon deux méthodes:
– au maximum du mouvement septal quand celui-ci est normal;
– au maximum de la contraction de la paroi postérieure lorsque le mouvement septal est anormal.
Les diamètres internes du VG sont mesurés selon la convention adéquate (figure 8.2 et voirfigure 7.1).
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| Fig. 8.2 Mesure des diamètres internes du VG en mode TM couplé au 2D. Incidence TM correcte perpendiculaire aux parois ventriculaires (A). Variations du diamètre diastolique en cas d’arythmie complète (B). Surestimation du diamètre diastolique en présence de la coudure septale (C) corrigée par l’incidence TM moins oblique (D). |
Néanmoins, il faut abandoner la mesure du diamètre télésystolique du VG (et donc le calcul de la fraction de raccourcissement) en cas de cinétique septale paradoxale.
Les valeurs normales des diamètres ventriculaires chez l’adulte sont résumées dans le tableau 8.1. Cependant, il est fortement recommandé de tenir compte du gabarit du patient pour interpréter le diamètre télédiastolique (DTD) du VG, en particulier. Une indexation à la surface corporelle des valeurs de DTD est souhaitable. En pratique, les valeurs seuils de 56mm (chiffres absolus) ou 32mm/m2 (en fonction de la surface corporelle) sont le plus souvent utilisées pour le DTD. Au-delà de ces valeurs une dilatation ventriculaire gauche peut être affirmée. Cependant, la dilatation du VG peut être inhomogène comme celle anévrismale concernant exclusivement la région apicale du VG par exemple (figure 8.3). En fait, le DTD mesuré classiquement au TM correspond au diamètre interne de la région uniquement basale du VG. Une étude 2D précise de la taille du VG est donc indispensable pour éviter des erreurs diagnostiques dues aux dilatations ventriculaires localisées.
| Paramètres | Valeurs | ||
|---|---|---|---|
| Moyenne | Extrêmes | Indexée | |
| DTD | 46 ± 4mm | 38–56mm | 22–32mm/m2 |
| DTS | 29 ± 3mm | 22–40mm | 15–21mm/m2 |
| STD | 32,7 ± 5,8cm2 | 21–42cm2 | |
| STS | 13,9 ± 3,1cm2 | 8–19cm2 | |
| VTD | 55 ± 10mL/m2 | 50–90mL/m2 | |
| VTS | 22 ± 6mL/m2 | 18–32mL/m2 | |
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| Fig. 8.3 Dilatation inhomogène du VG : volumineux anévrisme de la région septo-apicale du VG infarcie (flèches). |
La visualisation parfaite des contours internes du VG en coupe apicale des 4 cavités permet de mesurer la surface télédiastolique (STD) et la surface télésystolique (STS) ventriculaire gauche en utilisant la technique de planimétrie (valeurs normales résumées dans le tableau 8.1). Cette mesure négligeant volontairement le pilier mitral est cependant rarement utilisée en routine en raison de sa fiabilité et de sa reproductibilité relativement faibles. Enfin, il est possible d’utiliser la surface du VG pour calculer les volumes ventriculaires : télédiastolique (VTD) et télésystolique (VTS). Cependant, aucun des modèles volumétriques géométriques proposés n’est parfait car aucun ne permet de représenter correctement toutes les déformations du VG.
Le modèle le plus validé et largement utilisé est celui de Simpson, fondé sur la somme des volumes de chacune des tranches (disques) du VG. On recommande d’utiliser la méthode Simpson biplan (4 et 2 cavités), plus précise que la méthode monoplan (4 cavités), en particulier en présence de déformation segmentaire du VG (figure 8.4).
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| Fig. 8.4 Calcul de la fraction d’éjection du VG selon la méthode de Simpson biplan. |
En pratique, les valeurs normales usuelles des volumes du VG sont : ≤ 75mL/m2 (pour le VTD) et ≤ 30mL/m2 (pour le VTS).
La mensuration échographique du ventricule droit (VD) est difficile du fait de la forme complexe du VD, s’enroulant autour du VG. En pratique, on mesure le diamètre interne du VD en télédiastole en mode TM à partir de la coupe parasternale. La normale chez l’adulte examiné en décubitus dorsal est en moyenne de 13,6 ± 2,6mm avec des valeurs extrêmes comprises entre 7 et 23mm (4–14mm/m2). En décubitus latéral gauche, le diamètre du VD normal est légèrement majoré (9–26mm). De plus, il peut varier de façon physiologique avec la respiration (augmentation inspiratoire de 2 à 3mm). En raison de la grande variabilité individuelle du diamètre du VD, il est préférable d’utiliser le rapport des diamètres ventriculaires droit et gauche en diastole (VD/VG) qui est normalement proche de 0,33. Enfin, les difficultés de calcul des volumes du VD tiennent essentiellement à la géométrie complexe du VD. De plus, les surfaces endocardiques du VD sont irrégulières et trabéculées, rendant plus difficile la détermination précise du contour ventriculaire.
La valeur usuelle de la surface du VD en coupe apicale 4 cavités en diastole est de 20 ± 4cm2 (extrêmes : 11–35cm2) ; en systole, elle est de 10 ± 3cm2 (extrêmes : 5–20cm2).
Les diamètres ventriculaires gauches et droits peuvent être également mesurés en échographie 2D (figure 8.5). Les mesures des dimensions du VG au 2D permettent de déduire facilement deux index ventriculaires pouvant être utilisés en routine :
– index de sphéricité du VG : rapport des diamètres entre le grand et le petit axe du VG sur la coupe apicale de 4 cavités (figure 8.6). Ce rapport est normalement égal à 2 et diminue d’autant plus que la sphéricisation du VG est plus importante ;
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| Fig. 8.6 Mesures 2D de l’index de sphéricité (IS) du VG en coupe apicale 4 cavités (rapport a/b) et de l’index d’excentricité (IE) en coupe parasternale transversale (rapport c/d). |
– index d’excentricité du VG : rapport des diamètres antéro-postérieur/latéro-septal sur la coupe petit axe transverse du VG (figure 8.6). Si la cavité ventriculaire est circulaire, ce rapport est égal à 1. L’index d’excentricité augmente si le septum interventriculaire s’aplatit.
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| Fig. 8.5 Valeurs normales chez l’adulte des diamètres ventriculaires gauches et droits en échographie 2D transthoracique. Mesures réalisées selon la coupe apicale des 4 cavités en diastole et en systole. |
Ces deux index permettent de compléter l’exploration échographique du VG.
Dilatation des oreillettes
En ce qui concerne l’oreillette gauche, l’échographie permet d’évaluer les diamètres et la surface de l’oreillette. En routine, on mesure classiquement le diamètre antéropostérieur de l’OG en mode TM à partir de la coupe parasternale longitudinale, en télésystole (figure 8.7). Il s’agit d’une mesure simple, dont la faisabilité est habituellement bonne. Les limitations potentielles concernant la mesure du diamètre antéropostérieur de l’OG sont:
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| Fig. 8.8 Mesure du diamètre antéro-postérieur de l’OG au TM à partir de la coupe parasternale longitudinale. A. Mesure correcte car réalisée perpendiculairement aux parois. B. Incidence TM oblique majorant le diamètre de l’OG: 61mm; diamètre réel au 2D: 51mm. |
– la définition parfois médiocre de l’endocarde postérieur de l’OG;
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