6. Cancer du sein
Épidémiologie
Incidence
À la fois le cancer le plus fréquent et la première cause de décès par cancer chez la femme : 50 000 nouveaux cas par an en France et plus de 11 000 décès.
Au cours de sa vie, une femme sur 11 présentera un cancer du sein.
75 % des cas sont diagnostiqués après 50 ans.
Prédisposition familiale
Environ 5 % des cancers du sein seraient attribuables à la transmission héréditaire d’un gène de susceptibilité.
Le gène le plus fréquemment en cause est BRCA1. 90 % des femmes porteuses du gène muté présenteront un cancer du sein. Il existe également un risque accru de cancer de l’ovaire.
Une prédisposition génétique doit être suspectée devant :
• des antécédents familiaux de cancer du sein, surtout s’ils concernent la mère ou une sœur;
• antécédents personnels ou familiaux de cancer de l’ovaire;
• cancer survenu à un âge jeune (avant 40 ans);
• cancer du sein bilatéral.
Une consultation d’oncogénétique est alors recommandée pour proposer une recherche du gène muté chez la patiente et sa famille (sœurs, filles).
Facteurs de risque non génétiques
• Nulliparité (aucune grossesse menée à terme) ou première grossesse menée à terme après l’âge de 30 ans.
• Le traitement hormonal substitutif de la ménopause, surtout si poursuivi plus de 10 ans.
• Une alimentation riche en graisses et pauvre en fruits et légumes, ainsi que l’obésité augmentent le risque de cancer du sein.
• L’allaitement prolongé diminue au contraire le risque de cancer du sein.
Anatomopathologie
Type histologique
Le cancer du sein est habituellement un adénocarcinome développé aux dépens du tissu glandulaire.
Le carcinome canalaire infiltrant en est le sous-type le plus fréquent.
Extension
• Dans le sein : extension à la peau et au plan profond (muscle pectoral).
• L’atteinte ganglionnaire débute dans le creux axillaire de bas en haut puis peut atteindre le creux sus-claviculaire. L’atteinte des ganglions mammaires internes (entre les côtes, le long du bord du sternum) est également possible.
• Les métastases à distance (os, poumon, foie) sont rares au diagnostic mais peuvent apparaître plusieurs années après le traitement initial.
Diagnostic
Circonstances de découverte
• Le plus souvent, palpation par la patiente elle-même d’un nodule du sein, dur et indolore.
• De plus en plus fréquemment la tumeur est découverte sur une mammographie de dépistage et n’est pas palpable cliniquement.
• Parfois, la tumeur du sein est négligée, voire cachée par la patiente : volumineuse tumeur déformant le sein, envahissant la peau et fixée à la paroi thoracique.
• Tumeur du sein inflammatoire apparue en quelques jours : sein augmenté de volume, rouge, chaud et douloureux. Il s’agit d’une forme de très mauvais pronostic.
Diagnostic positif
La mammographie
C’est l’examen radiologique de première intention devant un nodule du sein.
Elle est toujours bilatérale et comparative :
• peut montrer un aspect typique de cancer du sein. En cas d’aspect douteux, intérêt de contrôler la mammographie à 3 mois : une augmentation de taille est très évocatrice de cancer;
• la mammographie recherche également des lésions infracliniques (non palpables).
L’examen cytologique de la tumeur
• Consiste à prélever quelques cellules par ponction de la tumeur avec une aiguille fine.
• Intérêt : examen peu douloureux, réalisable en consultation.
• S’il montre des cellules d’aspect cancéreux, il permet d’affirmer le diagnostic avec une quasi-certitude.
• Le fait qu’il soit négatif ne permet pas d’éliminer le diagnostic de cancer.
L’examen anatomopathologique
La biopsie de la tumeur est indispensable dans tous les cas dès lors que le diagnostic de cancer du sein est suspecté. Elle peut se faire par voie percutanée sous anesthésie locale. Elle :
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