Histopathologie et stadification du risque

Par hasard, en réséquant la prostate par voie transurétrale, on peut trouver fortuitement du tissu cancéreux. Les patients avec un taux élevé de PSA ou un nodule palpable au TR doivent subir une biopsie à l’aiguille de la glande prostatique. Presque tous les cancers de la prostate sont des adénocarcinomes. Dans le système de classification de Gleason, le degré de différenciation glandulaire des tumeurs primitive (la plus grande) et secondaire reçoivent un score de 1 (bien différenciée) à 5 (peu différenciée) ; les scores sont ensuite additionnés pour donner un nombre de 2 à 10 (voir la figure 81.1).

Dans la stadification basée sur le système tumeur-ganglions-métastases (TNM, tumor, node, metastasis), T1 signifie « tumeur non palpable » et T2 « tumeur palpable mais confinée à la glande prostatique ». T1c décrit les tumeurs non palpables détectées par des biopsies prostatiques aléatoires effectuées en raison d’un test de PSA élevé. Les tumeurs T3 sont celles qui s’étendent au-delà de la glande, et les T4 celles qui ont envahi les organes adjacents. N1 dénote l’extension aux ganglions lymphatiques et M1, la présence de métastases.

Les patients peuvent être divisés en groupes de pronostic bien défini sur la base des caractéristiques cliniques du stade T au TR, du taux de PSA et de la classification de Gleason. Les patients à faible risque sont définis comme le stade clinique T1c ou T2a (tumeur impliquant la moitié d’un lobe), une PSA < 10 et un score de Gleason ≤ 6. Les patients à risque intermédiaire ont un stade clinique T2b (tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe mais non les deux lobes), une PSA de 10 à 20, ou un score de Gleason de 7. Les patients à haut risque ont un stade clinique T2c (tumeur impliquant les deux lobes) ou plus, une PSA > 20 ou un score de Gleason ≥ 8. Ces catégories de risque ont une valeur pronostique. Après un traitement local définitif, on a montré que les patients à risque faible, moyen ou élevé ont respectivement une probabilité approximative de 15 %, 50 % et 70 % de récidive biochimique (PSA qui augmente) dans les 5 ans.

Cancer localisé

Les patients atteints de tumeur cliniquement localisée ont plusieurs options de traitement, notamment la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe, la curiethérapie et la temporisation. On a montré que la prostatectomie radicale diminuait les mortalités spécifique et globale à 10 ans par rapport à la temporisation, mais l’on ne dispose pas d’essais randomisés comparant la chirurgie à la radiothérapie. Aussi, le traitement du cancer localisé de la prostate reste controversé. La prostatectomie radicale est le traitement le plus fréquemment choisi pour les patients de moins de 70 ans (figure 81.2). Par voie rétropubienne, l’intervention est souvent précédée d’une dissection des ganglions lymphatiques pelviens régionaux. Chez plus d’un tiers des patients atteints de tumeur cliniquement localisée, on doit attribuer un score supérieur de gravité en raison de l’envahissement capsulaire et des marges d’exérèse, ou d’une extension aux vésicules séminales ou aux ganglions lymphatiques. Le risque de trouver des ganglions lymphatiques positifs s’accroît avec le stade T, le score de Gleason et l’augmentation de la PSA. Pendant l’opération, on peut procéder à un examen histologique extemporané ; s’il révèle des métastases ganglionnaires, la prostatectomie peut être arrêtée. Les effets secondaires principaux liés à la prostatectomie radicale sont le dysfonctionnement érectile et l’incontinence urinaire.

Figure 81.2 Prostatectomie radicale.

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