CALCÉMIE

CALCIURIE

Définition

On appelle calciurie le taux de calcium contenu dans les urines. Seul est valable le dosage sur les urines des 24 heures.

Technique

C’est la technique habituelle du recueil des urines sur 24 heures.

Précautions

Le matériel ne devra pas avoir été lavé avec une eau calcaire.

Taux normaux

La calciurie normale des 24 heures varie entre 100 et 300 mg (soit 2,5 à 7,5 mmol/24 heures ou 0,03 à 0,1 mmol/kg).

Variations pathologiques

Il y a hypercalciurie dans l’hyperparathyroïdisme primaire, certains cancers, soit avec métastases osseuses, soit par sécrétion d’un facteur ostéolytique, les myélomes, l’immobilisation, la sarcoïdose, l’intoxication à la vitamine D, la maladie de Cushing et syndromes apparentés, l’acromégalie, l’hypercalciurie idiopathique et les acidoses. Hypercalciurie avec hypomagnésémie due à une mutation du gène de la paracelline.

Il y a hypocalciurie dans l’insuffisance rénale, les carences en vitamine D, les malabsorptions calciques, certaines ostéoporoses, l’hypoparathyroïdie, les alcaloses et lors de la prise de diurétiques thiazidiques, syndrome de Gitelman (→ Tubulopathies chroniques).

C-ANCA

Voir ANCA.

CANCERS (marqueurs biologiques)

Définition

Les marqueurs biologiques des cancers sont des molécules fabriquées par les cellules cancéreuses. La détection de ces marqueurs peut avoir une valeur diagnostique, mais principalement pronostique au cours du suivi après traitement.

Mise en évidence

On peut détecter ces molécules par diverses techniques : soit en les dosant directement, soit en les combinant avec des anticorps car beaucoup de ces marqueurs sont des antigènes puissants.

Principaux marqueurs dosables directement

Glycoprotéines

L’antigène carcino-embryonnaire (ACE) : on observe des taux anormaux d’ACE au cours des cancers digestifs (œsophage, côlon), respiratoires (bronches), génitaux (sein et utérus), et médullaires de la thyroïde.

L’α–foetoprotéine est souvent fortement élevée au cours des hépatomes, des tumeurs testiculaires (en dehors du séminome) et des carcinomes d’origine embryologique (tératocarcinome ovarien ou médiastinal).

Produits hormonaux et analogues :

• l’hormone chorionique gonadotrope: normalement présente au cours de la grossesse la β-HCG s’élève au cours des tumeurs placentaires et testiculaires (non séminomateuses);

• les catécholamines : elles sont élevées au cours des phéochromocytomes (→). Leur valeur diagnostique est ici majeure. Ce sont les précurseurs des catécho catécholamines (métanéphrines) qui sont les meilleurs marqueurs du cancer; on les recherche dans les urines;

• la thyrocalcitonine : très bon marqueur des cancers thyroïdiens médullaires à cellules C (→);

• la thyroglobuline : c’est un marqueur de la récidive des cancers thyroïdiens après thyroïdectomie totale;

• la sérotonine (catabolisée en 5-HIAA) : les produits dérivés de la 5-hydroxytryptamine sont des marqueurs des tumeurs carcinoïdes du tube digestif et des bronches.

• La chromogranine A : c’est un marqueur des tumeurs endocrines digestives (gastrinome) ou non (phéochromocytome).

Immunoglobulines monoclonales

La présence d’immunoglobulines monoclonales évoque une maladie plasmocytaire, surtout un myélome, une maladie de Waldenström, une leucémie lymphoïde chronique. Elles sont également retrouvées dans bon nombre de pathologies virales (hépatite B en particulier).

Enzymes :

• les phosphatases alcalines : elles sont élevées en cas de tumeur osseuse ou hépatique;

• les phosphatases acides : elles sont élevées au cours du cancer de la prostate évolué et métastasé : elles sont abandonnées au profit des PSA;

• la gamma glutamyl transférase (γGT ou GGT) : elle peut être élevée au cours d’un cancer du foie mais sa valeur est modeste car elle est très souvent élevée au cours de pathologies bénignes et de l’alcoolisme chronique;

• la lacticodéshydrogénase : elle s’élève souvent au cours des leucémies et des lymphomes mais est peu spécifique. C’est sa partie hépatique (isoenzyme LDH 5) qui est augmentée plus spécifiquement au cours des cancers du sein ou des cancers digestifs.

Marqueurs antigéniques révélés

Ils sont mis en évidence grâce aux anticorps monoclonaux.

Des anticorps peuvent maintenant être fabriqués pour être dirigés contre certains antigènes particuliers de cellules cancéreuses (CA = cancer antigène).

L’antigène CA 15-3 : c’est un excellent marqueur du cancer du sein, corrélé avec le volume tumoral. Il est employé seul ou en corrélation avec l’ACE.

L’antigène CA 19-9 : bon marqueur du cancer pancréatique, parfois élevé au cours d’autres tumeurs digestives ou utérines et d’autres pathologies pancréatiques.

L’antigène CA 125 : assez spécifique du cystadénocarcinome ovarien.

L’antigène NSE (Neuro Specific Enolase) : marqueur utilisé pour le suivi de cancers neuroendocriniens (neuroblastomes) et les cancers du poumon.

L’antigène PSA (Prostate Specific Antigen) : très bon marqueur du cancer de la prostate, en particulier pour évaluer le résultat du traitement sur le volume tumoral et la survenue ou le développement de métastases.

L’antigène SCC (Squamous Cell Carcinoma) : c’est un marqueur des tumeurs épidermoïdes : cancer du col utérin ou des voies aéro-digestives supérieures; sa valeur est discutée.

Valeurs des marqueurs biologiques des cancers

Pour le diagnostic, leur valeur est modeste :

• ils manquent de sensibilité : en présence d’un cancer, leur recherche est souvent négative;

• ils manquent de spécificité : il existe des faux positifs et surtout des taux positifs non spécifiques d’un cancer donné. Cependant certains ont une meilleure valeur que d’autres (ACE, HCG, PSA, hormones en général).

Pour le pronostic, lorsqu’ils sont positifs initialement, leur valeur est certaine : la suppression du tissu cancéreux entraîne en effet une disparition du marqueur. Toute réascension fait suspecter la présence de métastases.

CARYOTYPE

Définition

Étude de l’aspect et du nombre des chromosomes (cf. illustration, page suivante).

Résultats normaux

Caryotype féminin normal : 46, XX.

Caryotype masculin normal : 46, XY.

Technique

Technique du caryotype sur examen de sang : prélèvement de 2 à 5 mL de sang sur héparine sèche (recueil dans un flacon de 100 UI d’Héparine Choay) avec une asepsie parfaite (comme une hémoculture).

Conservation à la température ordinaire pendant quelques heures. Au réfrigérateur (0 °C à + 4 °C), pendant 1 à 2 jours.

Un résultat provisoire peut être obtenu en 3 jours; le résultat définitif, en 21 jours environ.

CARYOTYPE FŒTAL

CATÉCHOLAMINES PLASMATIQUES

CATÉCHOLAMINES URINAIRES

Définition

Ce sont les produits d’élimination de la sécrétion de la médullosurrénale.

Technique

Recueil des urines de 24 h sur bocal non stérile contenant 15 mL d’acide chlorhydrique, à conserver à + 4 °C.

Résultats en pathologie

Dans le phéochromocytome, ces chiffres sont élevés. En cas de phéochromocytome malin, on peut observer une forte élévation du bloc des métanéphrines. En dehors des poussées, on peut avoir des résultats normaux.

CATHÉTÉRISME CARDIAQUE DROIT

Définition

Un cathétérisme droit consiste à monter un ou plusieurs cathéters par voie veineuse jusqu’aux cavités cardiaques droites, et éventuellement passer dans l’artère pulmonaire.

Buts de l’examen

• Mesurer les pressions dans les cavités droites, l’artère pulmonaire et le capillaire pulmonaire.

• Mesurer le débit cardiaque par méthode de thermodilution (→ Débit cardiaque).

Technique

Une sonde de Swan-Ganz (→) peut être montée en salle de cathétérisme sous amplificateur de brillance, ou au lit du malade en réanimation.

• Désinfection large, au préalable, au niveau et autour du point de ponction par un antiseptique, mise en place de champs stériles avec casaque, masque et gants stériles.

• Ponction d’une grosse veine selon la technique de Seldinger (→), avec mise en place d’un Désilet, à travers lequel va passer la sonde de Swan. Les veines abordées le plus fréquemment sont la jugulaire interne et la sous-clavière, plus rarement la veine fémorale.

• Montage de la sonde de Swan en suivant la circulation veineuse, soit sous contrôle visuel par radioscopie, soit sous contrôle de la courbe de pression, qui permet de reconnaître l’endroit où se trouve l’extrémité de la sonde : veine cave, oreillette droite, ventricule droit, puis artère pulmonaire.

• Une fois en place, l’extrémité proximale de la Swan est emballée dans un système de protection stérile et toute manipulation se fait avec des gants stériles.

Indications

• En réanimation, chez un patient en état hémodynamique instable, dont on veut connaître précisément les pressions dans les cavités droites et le débit cardiaque, afin d’adapter au mieux le traitement.

• Chez les patients valvulaires, ou porteurs d’une insuffisance cardiaque sévère, permettant un bilan précis de l’hémodynamique dans le cadre du bilan préopératoire.

CATHÉTÉRISME CARDIAQUE GAUCHE

Définition

Un cathétérisme cardiaque gauche commence par l’abord d’une artère (fémorale généralement), pour remonter ensuite par voie rétrograde vers l’aorte, et passer dans les cavités cardiaques gauches.

Indications

Bilan préopératoire d’une valvulopathie mitrale ou aortique (le cathétérisme gauche est dans ce cas plus ou moins couplé à une coronarographie).

Contre-indications

Âge physiologique avancé.

CATHÉTÉRISME DE LA PAPILLE DUODÉNALE

Voir Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique.

CDT (transferrine pauvre en acide sialyque – transferrine désialylée)

CÉPHALINE ACTIVÉ (temps de)

CHAMP VISUEL (CV)

Définition

Le champ visuel (CV) correspond à l’étendue d’espace perçue par un œil immobile fixant droit devant lui.

La sensibilité rétinienne est maximale dans l’aire maculaire (point de fixation) et décroît ensuite proportionnellement vers la périphérie. Pour chaque œil, il existe une zone de non-vision correspondant à l’émergence du nerf optique : c’est la tache aveugle, ou tache de Mariotte.

Exploration clinique

La confrontation est la seule méthode possible au lit du malade mais reste grossière. L’examinateur demande au patient, placé face à lui, et un œil obstrué, de le fixer; il explore toutes les directions de l’espace, en déplaïant son doigt; de la périphérie vers le centre. Normalement, examinateur et patient doivent percevoir le test au même moment.

Méthodes instrumentales

Deux pièges sont à éviter : le sujet doit porter sa correction optique de près lors de l’examen et ne pas être en myosis (en cas de glaucome traité par myotiques, il faut interrompre le traitement la veille du champ visuel) (cf. illustration).

Champ visuel : Goldmann normal.

Le champ visuel automatisé : il réalise des CV statiques, dans une coupole hémisphérique, en faisant varier automatiquement l’intensité de points lumineux, permettant de déterminer le seuil de perception de chaque point exploré. Son intérêt est d’être automatique, quantifiable, plus reproductible et plus sensible.

La périmétrie de Goldmann : l’écran a la forme d’une coupole hémisphérique centrée par le point que le patient doit fixer.

Tout en visant le point de fixation, le sujet doit signaler, dès qu’il le voit, un index lumineux qui se déplace de la périphérie vers le centre, du non-vu au vu.

Les index sont de plus en plus petits, de moins en moins lumineux.

L’examinateur effectue le relevé du champ visuel, en notant sur un schéma chaque index seuil. La réunion des points obtenus avec un index donné s’appelle un isoptère.

Anomalies du champ visuel; on peut observer notamment :

• des scotomes (zones de non-vision à l’intérieur même du champ visuel);

• des amputations, des déficits (zones systématisées de non-vision), dont les déficits hémianopsiques (anomalies des 2 champs visuels);

• un rétrécissement global de tous les isoptères.

Chez certains malades fatigables, il faudra refaire l’examen du second oeil ultérieurement.

Indications

En ophtalmologie :

• surveillance des glaucomes chroniques par le dépistage des déficits campimétriques +++;

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