Introduction

La bronchite, ou inflammation des bronches, se manifeste, sous forme aiguë ou chronique, par de la toux avec ou sans production d’expectorations ; elle peut se compliquer d’infection plus étendue des voies respiratoires, mais se distingue d’une pneumonie par l’examen physique ou une radiographie du thorax.

La bronchite aiguë (BA) et la bronchite chronique (BC) sont des entités distinctes, bien que les premiers symptômes puissent paraître similaires. La principale caractéristique clinique qui les distingue est la durée de la toux, mais la BA doit également être distinguée des exacerbations aiguës de la BC, car la pathophysiologie sous-jacente est différente. Bien que toutes deux soient des maladies des voies respiratoires inférieures, la BC est définie comme une toux productive qui dure au moins 3 mois par an et un minimum de 2 ans d’affilée ; elle fait partie du spectre des maladies pulmonaires obstructives chroniques, décrites au chapitre 22, ce chapitre-ci étant principalement consacré à la BA.

Épidémiologie et pathogénie

Chaque année, la BA touche environ 5 % des adultes ; aux États-Unis, elle est la neuvième des maladies les plus courantes chez les patients non hospitalisés. La toux est le symptôme le plus fréquent amenant le patient à consulter, la BA étant, dans ces circonstances, la première cause de toux. Jusqu’à 90 % des infections sous-jacentes, qui font partie de la définition, sont d’origine virale et ne justifient donc pas un traitement antibiotique. En fait, la BA est considérée comme la première cause d’abus des antibiotiques. Les agents viraux habituellement en cause sont l’influenza A et B, le para-influenza, le coronavirus, le rhinovirus, le virus respiratoire syncytial et le métapneumovirus humain. Parmi les causes bactériennes de la BA, on trouve notamment Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis et B. parapertussis. En outre, les patients atteints de BC peuvent subir des exacerbations aiguës à cause de Streptococcus pneumoniae, de Moraxella catarrhalis et d’Haemophilus influenzae, mais ces germes ne sont généralement pas incriminés dans la BA non compliquée ; on ignore si ces micro-organismes agissent comme pathogènes ou ne sont que des colonisateurs.

La cause de la toux semble être multifactorielle, mais l’histologie révèle des lésions épithéliales avec libération de médiateurs pro-inflammatoires, ce qui conduit à une hyperréactivité bronchique transitoire et à une obstruction respiratoire. Malgré certaines modifications pathologiques, les symptômes et les effets physiques disparaissent complètement en 3 à 6 semaines. Des attaques répétées de BA peuvent entraîner une BC.

Tableau clinique

Les patients atteints de BA se plaignent d’un accès soudain de toux en l’absence de fièvre, de tachycardie et de polypnée. Par définition, les patients ne devraient pas avoir d’asthme, de rhume ou toute autre infection des voies respiratoires supérieures. Une BA non compliquée n’est pas une aggravation de BC. Par « simples infections des voies respiratoires supérieures », on entend : rhinite, laryngite, pharyngite ou sinusite ; elles peuvent être causées par des bactéries ou des virus, mais se distinguent des BA par l’absence d’inflammation des voies respiratoires inférieures (trachée, bronches ou bronchioles). L’absence d’inflammation des voies inférieures explique pourquoi la toux est rarement présente dans les infections des voies respiratoires supérieures.

Certains patients avec BA se plaignent de douleurs dans la poitrine ou d’un peu d’essoufflement, mais le principal symptôme est la toux, avec production ou non d’expectorations. Une BA chez tout patient dont la toux dure plus de 5 j doit retenir l’attention. Il n’est pas rare qu’elle se prolonge jusqu’à 10 à 20 j ; la durée moyenne, si l’on tient compte de toutes les causes, est de 18 j, avec de temps en temps une durée de 4 à 5 semaines. Seulement la moitié des patients signalent des expectorations purulentes. Habituellement, l’examen physique ne met en évidence aucun symptôme particulier autre que la toux. Si l’auscultation révèle des craquements ou de l’égophonie (voie chevrotante) et, surtout, si le patient a de la fièvre, une radiographie du thorax s’impose afin d’exclure une pneumonie. Si un patient est fiévreux et tousse alors que la radiographie du thorax est négative, il faut envisager la possibilité d’une grippe ou d’une coqueluche comme cause potentielle de la BA. Sinon, il faut penser à d’autres maladies, car 90 % des BA sont virales, mais seul le virus de la grippe provoque de la fièvre.

La morbidité de la grippe est élevée et la mortalité non négligeable ; 93 % de ces patients se plaignent de toux, d’asthénie (94 %), de myalgies (94 %) et de fièvre (68 %). Au cours de la saison grippale (essentiellement l’hiver), l’apparition soudaine de fièvre et de toux est suggestive de grippe.

Diagnostic différentiel

Puisque le premier symptôme de la BA et de la BC est la toux, le diagnostic différentiel est vaste. Les antécédents et l’examen physique permettent à eux seuls l’exclusion de nombreux diagnostics.

Les diagnostics différentiels de BA comprennent les affections suivantes : pneumonie, asthme, syndrome de toux due à une infection des voies aériennes supérieures (anciennement syndrome d’écoulement post-nasal), reflux gastro-œsophagien, BC avec exacerbations aiguës, réaction à un médicament. Bon nombre de ces syndromes durent souvent plus de 3 semaines et sont plus susceptibles de causer une toux chronique. Par conséquent, le principal diagnostic différentiel de la toux aiguë de la BA est la pneumonie et une exacerbation aiguë de la BC. La mortalité associée et le traitement requis pour ces deux maladies sont différents. Comme indiqué précédemment, la fièvre est rare dans la BA, sauf si elle est associée à la coqueluche ou à la grippe, ou si elle est compliquée par une pneumonie. Une autre cause de toux aiguë est le virus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), dont les taux de morbidité et de mortalité sont élevés ; il évolue rapidement vers une pneumonie.

Les causes de toux subaiguë (3 à 6 semaines) comprennent : le syndrome de toux due à une infection des voies aériennes supérieures, l’asthme, le reflux gastro-œsophagien, la coqueluche, la pneumonie et une exacerbation aiguë de la BC. Bon nombre de ces diagnostics peuvent être distingués par les antécédents et l’examen physique. Le syndrome de toux due à une infection des voies aériennes supérieures se manifeste souvent par la congestion des voies respiratoires supérieures et la sensation d’écoulement dans l’oropharynx ; sa durée dépasse en général 6 semaines. L’asthme est souvent intermittent ou chronique, avec des aggravations aiguës, de l’essoufflement ou des douleurs thoraciques ; il est fréquemment associé à des sifflements et est exacerbé par les changements de saison, de température ou de climat. Si le patient a une toux chronique et des antécédents de tabagisme, mais se plaint de tousser et d’expectorer davantage, avec un changement éventuel de couleur des sécrétions, il s’agit probablement d’une exacerbation de BC. Le reflux gastro-œsophagien se manifeste le plus souvent par une toux chronique avec une histoire de brûlures d’estomac ou d’une toux qui s’aggrave la nuit ou au cours des repas. La coqueluche associe la fièvre à la toux ; celle-ci, qui survient sous forme de paroxysmes, est généralement prolongée, pouvant durer jusqu’à 10 à 12 semaines. Chez les adultes, la coqueluche est souvent plus bénigne que chez les enfants ; elle ne s’accompagne pas nécessairement du caractéristique « chant du coq », mais ils ont des vomissements post-tussifs dans près de 40 % des cas. Comme indiqué précédemment, la pneumonie est souvent accompagnée de toux, de fièvre et de signes physiques typiques comme la tachycardie, les craquements pulmonaires ou de l’égophonie. En revanche, seulement 30 % des patients âgés de 75 ans ou plus atteints d’une pneumonie non hospitalière ont de la fièvre, et seulement 37 % de la tachycardie.

Si le diagnostic de la grippe ou de la coqueluche est exclu par les tests de laboratoire, la cause précise de la BA reste souvent indéterminée (c’est-à-dire que le type de virus ou de bactérie n’est pas identifié), mais l’anamnèse peut parfois aider. L’exposition à certains risques de contamination, la durée de la toux, des symptômes associés, des antécédents de vaccination peuvent constituer des informations utiles. Si la BA est associée à la fièvre et si la pneumonie est exclue, alors la coqueluche et la grippe sont les deux causes principales.

Le chapitre 17 fournit des compléments d’informations sur la toux, avec une analyse poussée des diagnostics différentiels.