35. Bêtalactamines
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Le cycle bêtalactame est associé à un cycle thiazolidine chez les pénicillines: cycle péname:
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Le cycle bêtalactame est associé à un cycle dihydro-thiazine chez les céphalosporines: cycle céphème:
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MONOBACTAMS
Les monobactams sont des antibiotiques présentant dans leur formule le cycle bêtalactame substitué. Ils sont dits monocycliques.
Aztréonam. Azactam
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L’aztréonam est actif sur les germes Gram – à l’exception des germes anaérobies stricts. Il est indiqué dans les infections des voies urinaires (cystites), les infections broncho-pulmonaires, les infections gynéco-obstétricales. Son spectre d’activité est étroit. Il est utilisé par voie intramusculaire à la dose de 1 à 2g/j.
Dans les infections graves, la voie intraveineuse, en perfusion brève, est indiquée, à des doses pouvant aller jusqu’à 8g par 24 heures.
Des réactions allergiques croisées avec les pénicillines et les céphalosporines peuvent survenir. Toute réaction allergique entraîne l’arrêt du traitement.
CARBAPÉNEMS
Les carbapénems sont des bêtalactamines hémisynthétiques à large spectre, résistant aux bêtalactamases.
Imipénem
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L’imipénem est dérivé indirectement du cycle péname. Il résulte du traitement chimique de la thiénamycine retirée du Streptomyces cattleya. Il est actif sur les germes Gram + et -. Son action bactéricide est attribuée à une altération de la synthèse de la membrane bactérienne. Pour augmenter l’activité in vivo de l’imipénem, on l’associe à la cilastatine, composé thiol inhibiteur compétitif de la déhydropeptidase 1 qui inactive l’imipénem dans le tube proximal rénal. Sous le nom de Tienam cette association est administrée en IM ou en perfusion IV en doses de 500mg. La demi-vie de chaque composant est de 1 heure. Le Tienam est utile dans les infections nosocomiales résistant à d’autres antibiotiques. Des réactions croisées avec d’autre bêtalactames sont constatées.
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PÉNICILLINES
Les pénicillines sont classées en quatre groupes:
– pénicilline G et analogues (groupe G-V);
– méticilline et analogues (groupe M);
– carboxypénicillines (carbénicilline).
Ces groupes se différencient les uns des autres par la formule chimique, la stabilité et l’activité antibactérienne.
Pénicillines du groupe G-V
Pénicilline G
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La pénicilline G est encore appelée benzylpénicilline. Elle est extraite des produits de fermentation de Penicillium chrysogenum.
Elle est peu active per os étant instable en milieu de pH inférieur à 5 et étant détruite par la bêtalactamase (pénicillinase) des bactéries intestinales. Elle est inscrite sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS.
La bêtalactamase peut être inhibée par un analogue structural des bêtalactames, l’acide clavulanique, produit par Streptomyces clavuligerus.
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On retrouve dans l’acide clavulanique le cycle bêtalactame associé à un cycle oxazolidine.
D’autres inhibiteurs de la bêtalactamase sont proposés: le sulbactam et le tazobactam, dérivés de l’acide pénicillanique.
Activité antimicrobienne
Elle est active sur les Cocci Gram +: streptocoques, pneumocoques et staphylocoques non producteurs de bêtalactamase; sur les Cocci Gram -: gonocoque et méningocoque; sur les bacilles Gram + aérobies: Bacillus anthracis, B. subtilis, B. diphteriae, Listeria monocytogenes; sur les bacilles Gram + anaérobies: Clostridium perfringens, Cl. tetani, sur les Leptospires et Tréponèmes: Leptospira icterohemorragiae, Treponema pallidum; sur des Actinomycètes: Actinomyces bovis, A. humanis.
Il se développe des souches résistantes de pneumocoques et de gonocoques. Les staphylocoques producteurs de pénicillinase sont résistants.
Pharmacocinétique
Elle est excrétée par le rein selon une filtration glomérulaire et une sécrétion tubulaire (inhibée par le probénécide). Son excrétion rapide (60 à 90% dans la première heure) nécessite une répétition des doses toutes les huit heures. Chez l’insuffisant rénal les doses doivent être réduites.
Posologie
La pénicilline G est administrée en solution extemporanée à la dose de 1 million à 30 millions d’unités internationales par 24 heures en trois injections intramusculaires.
La voie intraveineuse en perfusion est utilisée dans les endocardites et les méningites, les doses pouvant atteindre mais non dépasser 50 millions d’UI par 24 heures.
Les solutions de benzylpénicilline sont incompatibles avec les solutions alcalines de pH supérieur à 8 et avec les hydrolysats de protéines.
Indications
La pénicilline G est indiquée dans le traitement de la syphilis, les infections à streptocoques, à pneumocoques, à clostridies, locales ou généralisées.
Incidents et accidents
La pénicilline G est peu toxique mais elle peut provoquer des accidents allergiques graves par sensibilisation avec les autres pénicillines et les céphalosporines, apportées par une médication antérieure, l’ingestion des produits laitiers, etc.
Les réactions immédiates consistent en des urticaires ou des prurits ou en un choc anaphylactique avec œdème laryngé qui impose une réanimation d’urgence.
Les réactions retardées apparaissent après quelques heures ou quelques jours: urticaire, fièvre, arthralgie, rash cutané. Des altérations sanguines ont été signalées: éosinophilies, agranulocytose, thrombopénies.
Lors des injections intraveineuses de fortes doses de benzylpénicilline, il peut survenir des convulsions.
Contre-indications
L’association avec les antibiotiques suivants: tétracyclines, chloramphénicol, novobiocine, est contre-indiquée.
Autres pénicillines du groupe G-V
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