95 Arthrite septique

Shannon Galvin

Introduction

L’arthrite septique est une infection bactérienne de l’espace synovial qui peut toucher les articulations aussi bien natives qu’artificielles. Elle est habituellement monoarticulaire, mais peut parfois concerner plusieurs articulations. Pour prévenir la morbidité et la mortalité, on doit intervenir de manière immédiate. Le sujet de ce chapitre est l’arthrite septique, mais des virus et d’autres infections systémiques peuvent aussi causer une arthrite, généralement de type polyarticulaire et survenant dans le cadre d’un tableau syndromique. Ces maladies sont décrites dans le cadre du diagnostic différentiel en cas de suspicion d’arthrite septique.

Étiologie

Les facteurs de risque de l’arthrite septique sont, d’une part, des caractéristiques particulières d’une articulation qui augmentent sa sensibilité à l’infection lorsque des bactéries l’atteignent et, d’autre part, des facteurs propres à l’hôte qui le prédisposent aux infections. Une maladie articulaire préexistante est un facteur de risque majeur. La polyarthrite rhumatoïde (PR) et les prothèses articulaires constituent les risques les plus élevés, mais des maladies comme l’arthrose y prédisposent également. Les facteurs de l’hôte qui augmentent le risque sont notamment le diabète, l’insuffisance rénale chronique, un âge supérieur à 80 ans et l’immunodépression.

La principale cause de tous les cas d’arthrite septique est Staphylococcus aureus, qui est responsable d’environ 40 à 60 % des cas. Il est le plus souvent en cause chez les patients atteints de PR et chez ceux souffrant d’une arthrite septique polyarticulaire. Les streptocoques sont la deuxième cause la plus fréquente avec 14 à 18 % des cas ; ils sont aussi bien de groupe A que des groupes B, C et G ; Streptococcus pneumoniae est moins fréquemment en cause. Les bactéries à Gram négatif interviennent dans environ 7 à 12 % des cas. Haemophilus influenzae était une cause de premier plan dans le passé, notamment chez les enfants, mais l’incidence a diminué de façon spectaculaire dans les pays où se pratique la vaccination contre ce pathogène. Neisseria gonorrhoeae serait responsable d’environ 5 % des cas. D’autres agents pathogènes importants sont Kingella spp. et Brucella spp. ainsi que le bacille de la tuberculose. Des infections fongiques surviennent parfois, notamment la coccidiomycose, la blastomycose, et celles qui sont secondaires à des champignons du sol.

Certaines maladies prédisposent à des infections par des pathogènes particuliers. Les diabétiques et les patients âgés sont plus susceptibles de souffrir d’arthrite due à des micro-organismes à Gram négatif. Les sujets immunodéprimés peuvent développer une arthrite septique due à des mycobactéries, à des champignons et à d’autres micro-organismes inhabituels comme Listeria spp.

Certains comportements exposent également à certains agents pathogènes particuliers. Aux États-Unis, N. gonorrhoeae est l’agent étiologique le plus probable de l’arthrite septique chez les jeunes adultes sexuellement actifs. Les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse et les personnes ayant un cathéter à demeure peuvent contracter une arthrite septique par diffusion hématogène de germes tels que S. aureus. L’exposition à des micro-organismes du sol à la suite d’un traumatisme peut entraîner une arthrite fongique.

En ordre décroissant de fréquence, les infections des prothèses articulaires sont causées par : S. epidermidis et d’autres staphylocoques à coagulase négative, S. aureus, des streptocoques, des bacilles à Gram négatif, des entérocoques et des anaérobies. Dans environ 10 % des cas d’infection de prothèse articulaire, plusieurs micro-organismes sont isolés.

Tableau clinique

La douleur articulaire est en général le premier symptôme. Classiquement, les patients se plaignent d’une douleur ressentie depuis peu et d’un gonflement de l’articulation. Moins de la moitié des patients ont de la fièvre. Le genou est le plus souvent touché, suivi de la hanche. D’autres articulations peuvent être impliquées, et une atteinte polyarticulaire n’est pas rare, surtout chez les patients bactériémiques et chez ceux qui sont atteints de PR.

Chez les patients atteints de PR, l’apparition peut être plus insidieuse, et un indice élevé de suspicion est nécessaire pour que l’on puisse distinguer l’arthrite septique d’une poussée de PR. Une nouvelle douleur dans une articulation jusque-là non atteinte, une douleur dans une articulation nettement plus intense que dans les autres, et une nouvelle maladie articulaire dans deux articulations ou plus sont des indices d’arthrite septique chez ces patients. Un tableau chronique avec des symptômes plus insidieux et moins aigus est également plus fréquent en cas d’arthrite septique causée par une infection tuberculeuse ou fongique.

L’examen physique montre généralement une articulation érythémateuse et chaude avec un épanchement et une limitation des mouvements. L’examen de toutes les autres articulations permet d’exclure un processus polyarticulaire. La peau doit être examinée à la recherche d’éruptions ; la gonorrhée disséminée est associée à des lésions papuleuses ou pustuleuses qui peuvent échapper facilement car elles sont parfois peu nombreuses. L’examinateur doit rechercher attentivement des signes de conjonctivite, d’uvéite et d’enthésopathie qui sont caractéristiques d’un syndrome viral ou d’arthrite réactionnelle. Il faut procéder soigneusement à l’examen cardiaque et rechercher des processus emboliques afin d’éliminer une endocardite comme cause d’arthrite septique.

De nombreux patients ont une leucocytose. La protéine C réactive (CRP) est presque toujours élevée et la vitesse de sédimentation (VS) est généralement accélérée, mais pas toujours. Les radiographies ordinaires ne montrent généralement pas de changements dans les articulations natives, mais elles peuvent révéler un relâchement de la prothèse dans les articulations artificielles. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne montre pas d’aspect typique, mais peut suggérer le diagnostic quand la membrane synoviale est épaissie. Des épanchements articulaires sont constatés par l’IRM dans 70 % des cas.

Les infections prothétiques peuvent être classées comme précoces, survenant moins de 3 mois après l’intervention chirurgicale, ou tardives. Les infections précoces sont en général plus inflammatoires et davantage susceptibles d’être dues à des agents pathogènes très virulents, comme S. aureus. Les infections plus tardives des prothèses débutent par une douleur et un gonflement plus insidieux, ou simplement par une instabilité articulaire due à des germes moins virulents. Une fistule cutanée peut être un des premiers signes.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend l’arthrite aiguë induite par des cristaux, comme la goutte et la pseudo-goutte, un lupus érythémateux, une PR, des syndromes d’arthrite séronégative comme l’arthrite psoriasique, le syndrome de Reiter et d’autres arthrites réactives comme celle observée dans l’infection post-streptococcique. Une autre cause non infectieuse d’arthrite est la sarcoïdose, mais elle est généralement plus insidieuse et polyarticulaire. Des infections virales ou la maladie de Lyme peuvent causer des arthrites, mais celles-ci sont souvent polyarticulaires. Les virus en cause peuvent être ceux de l’hépatite A, de l’hépatite B et de l’hépatite C, de oreillons, ou il peut s’agir d’un parvovirus. Globalement, les virus transmis par les moustiques qui causent des syndromes arthritiques fébriles sont importants et comprennent les alphavirus, Ross River, chikungunya, o’nyong-nyong et les virus Sindbis. Des virus communs qui causent rarement une arthrite sont les adénovirus, les virus Coxsackie, les échovirus et le virus d’Epstein-Barr. Une infection aiguë au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) peut également occasionner une arthrite.

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