9. Antiépileptiques
INTRODUCTION
Les bromures furent les premiers à être utilisés dans l’épilepsie dès 1857. En 1912, apparaît le phénobarbital, en 1938, la phénytoïne (grâce à la codification des études expérimentales par Putnam et Merritt), en 1945, la triméthadione, active sur le petit mal.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Les crises d’épilepsie proviennent d’un déséquilibre entre les mécanismes excitateurs et inhibiteurs dans le cerveau. Les mécanismes excitateurs dépendent des potentiels postsynaptiques induits par les neuro-médiateurs excitateurs comme l’acide glutamique. L’action porte sur les canaux ioniques membranaires voltage-dépendants (ions sodium et calcium). Le mécanisme inhibiteur principal concerne le potentiel postsynaptique inhibiteur induit par le gaba, principal système inhibiteur du cerveau antérieur.
Épilepsie humaine
L’épilepsie est une dysrythmie paroxystique corticale. On a distingué trois grands types:
– le grand mal (haut mal, mal caduc, crise comitiale) se manifeste par des convulsions toniques et cloniques avec perte de la conscience. À l’EEG, on observe des décharges pointues de 15-40 cycles/seconde. La crise généralisée serait d’origine diencéphalique;
– le petit mal est caractérisé par des pertes transitoires de conscience, des secousses musculaires localisées, des pertes de tonus musculaires segmentaires ou de la tête. Des ondes à 3 cycles/seconde apparaissent à l’EEG;
– l’épilepsie psychomotrice, dite épilepsie Bravais-Jacksonienne, consciente, est localisée à une région ou un membre, avec des mouvements stéréotypés, mal coordonnés, à allure intentionnelle et avec, à l’EEG, des ondes irrégulières de grande amplitude à 4 cycles/seconde.
La classification internationale la plus récente comprend les crises partielles dont les crises Bravais-Jacksoniennes, les crises généralisées dont le grand mal et le petit mal.
ANTIÉPILEPTIQUES ACTIFS SUR LE GRAND MAL
Après les bromures et le tartrate borico-potassique utilisés au début du siècle, ce sont les barbituriques, les hydantoïnes et leurs dérivés qui demeurent les médicaments de choix.
Phénobarbital
Il agit sur le grand mal aux doses de 0,10-0,20g per os; le traitement doit être poursuivi sans interruption sinon les crises s’exacerbent ou deviennent plus fréquentes. Néanmoins l’usage prolongé entraîne des éruptions cutanées, des œdèmes, des arthralgies. Lors de crise de grand mal le phénobarbital est injecté par voie intraveineuse. Il peut être remplacé par le clométiazole (Hémineurine) en perfusion lente d’une solution à 1,5%, par le diazépam (Valium) 0,01 à 0,02g en IV, ou par le clonazépam (Rivotril) 0,001g en IV.
Primidone. Mysoline
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La primidone ou primaclone, analogue structural du phénobarbital (isostérie), est oxydée en ce dernier dans l’organisme. On a constaté l’ouverture du cycle qui conduit au diamide de l’acide éthylphénylmalonique On l’utilise dans le grand mal aux doses de 0,75 à 1,5g/j.
Phénytoïne. Dihydan
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La phénytoïne provient de la condensation de l’urée avec l’acide glycolique. Synthétisée dès 1908, elle n’a été utilisée dans le grand mal qu’à partir de 1938, à la suite des travaux de Putnam et Merritt. Elle a l’avantage d’être active sur le grand mal (0,20-0,40g per os et par jour) sans entraîner d’hébétude et de sommeil. Elle élève le seuil d’excitabilité des cellules nerveuses. Il en est de même pour les cellules myocardiques d’où son emploi comme antiarythmisant. La réouverture des canaux sodiques voltage-dépendants est inhibée.
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