ANTIBILHARZIEN

ESPÈCES	TRAITEMENT (Avaler les comprimés après un repas sans les croquer)	RÉUSSITE (%)
S. mansoni, S. haematobium, S. intercalatum	40 mg/kg en 1 (ou 2) prise × 1 j	60–97
S. japonicum, S. mekongi	50–60 mg/kg en 2 prises × 1–2 j	70–99

BRUCELLOSE (1)

Zoonose due à un bacille gram-négatif : Brucella dont l’espèce melitensis est la plus fréquemment rencontrée chez l’Homme. Répartition mondiale avec une prédilection pour le bassin méditerranéen (fièvre de Malte), la péninsule arabique, le sous-continent indien et une partie du Mexique et de l’Amérique centrale et du Sud. L’incidence est en diminution en France avec 20 cas en 2010 dont 90 % importés et 10 % de contamination au laboratoire.

Contamination

• Transmission humaine par contact avec des animaux contaminés (bétail) ou leurs produits : ingestion de lait non pasteurisé, inhalation dans les abattoirs ou inoculation à travers des lésions cutanées. La transmission interhumaine est exceptionnelle.

• Incubation de 2-3 sem.

Diagnostic

• Isolement de Brucella à partir du sang ou d’une ponction (abcès, articulation).

• Synthèse précoce d’IgM puis des IgG au bout de 7-14 j (sérologie de Wright et Rose Bengale peu spécifiques).

Manifestations cliniques

• Phase aiguë symptomatique dans la moitié des cas et insidieuse dans l’autre moitié (favorise le passage à la chronicité).

• Signes généraux non spécifiques avec une fièvre ondulante assez caractéristique, sueurs malodorantes.

• Examen clinique peu contributif : adénopathies, hépatomégalie et/ou splénomégalie dans 20–30 % des cas.

Complications viscérales

• Digestives (70 %) : anorexie, amaigrissement, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, hépatite granulomateuse.

• Ostéo-articulaires (20–60 %) : arthrite, ostéomyélite, spondylite.

• Neurologiques : méningite (chronique), neuropathie périphérique, encéphalite, troubles psychiatriques.

• Pulmonaires après inhalation (25 %) : bronchite, pneumopathie, nodule pulmonaire, abcès, adénopathie, pleurésie.

• Cardiaques (< 2 %) : endocardite (parfois mortelle), myocardite, péricardite.

• Localisations diverses : génito-urinaire, hématologique, cutanée (5 %).

Manifestations biologiques

• Anémie, leucopénie et thrombopénie fréquentes, vitesse de sédimentation normale ou accélérée.

• Hémocultures positives dans 15–70 % des cas (à conserver ≥ 30 j, prévenir le laboratoire de microbiologie), myélocultures, PCR en cours d’évaluation.

• Sérologie de Wright ≥ 1/160 en IgG (faux positifs avec Yersinia, Francisella, Salmonella et Coxiella).

BRUCELLOSE (2)

Traitement

• Maladie professionnelle, déclaration obligatoire.

• Enquête alimentaire.

• Prophylaxie : ne pas consommer de produits laitiers non pasteurisés dans les zones endémiques, contrôle vétérinaire (dépistage, vaccination, abattage des animaux malades).

Traitement de la brucellose

Brucellose non compliquée (6 sem.)	Doxycycline 100 mg × 2/j + rifampicine 15 mg/kg/j
Enfants d’âge < 8 ans (3 sem.)	Cotrimoxazole + gentamicine 5 mg/kg/j pendant 5 j
Enfants d’âge > 8 ans (3 sem.)	Doxycycline 5 mg/kg/j + gentamicine 5 mg/kg/j pendant 5 j
Femmes enceintes et contre-indication aux tétracyclines	Cotrimoxazole seul ou associé à rifampicine ou gentamicine
Neurobrucellose (6–8 sem.)	Doxycycline 100 mg × 2/j rifampicine 15 mg/kg/j ± cotrimoxazole ± corticothérapie
Endocardite/arthrite/phase septique (6 sem.)	Doxycycline + gentamicine 5 mg/kg/j pendant 5 j puis rifampicine

CANDIDOSES INVASIVES (1)

Ce sont des infections septicémiques ou viscérales à Candida, habituellement iatrogènes (cathéter) et associées aux soins (0,2 à 0,38 pour 1 000 hospitalisations en Europe). Elles sont augmentation ces dernières années car elles surviennent principalement chez des immunodéprimés (neutropénie, leucémies, greffes d’organe ou de moelle) ou des malades de réanimation (50 % des cas rapportés). Si Candida albicans est l’espèce majoritaire, d’autres espèces sont de plus en plus fréquemment rencontrées, qui peuvent avoir une sensibilité diminuée voire une résistance au fluconazole. La mortalité globale est évaluée entre 36 % et 63 %. Il faut traiter toute hémoculture qui pousse à Candida.

Candidoses invasives [1]

La dissémination est hématogène, tous les organes peuvent être infectés. Les localisations oculaires ou cutanées peuvent révéler le diagnostic devant une fièvre ou un choc septique inexpliqué.

Diagnostic

Le diagnostic est fait du vivant du malade dans seulement 15–40 % des cas.

Les hémocultures sont négatives dans 50 % des candidoses généralisées. Toute hémoculture positive doit être traitée.

Les tests immunologiques Candida sont en cours d’évaluation (antigène, anticorps, β-D-glucane).

La présence de Candida dans les selles, les urines, les crachats, un lavage bronchoalvéolaire ou sur la peau peut correspondre à une colonisation ou une infection.

Traitement

Les cathéters doivent être retirés et mis en culture, les hémocultures périphériques sont poursuivies jusqu à négativation.

Un fond d’œil est réalisé de façon systématique et des localisations secondaires doivent être recherchées (peau, os, etc.). Un traitement est préconisé dans la mesure où :

– il est impossible de déterminer les malades qui guérissent uniquement après le retrait du cathéter;

– la mortalité après candidémie est élevée;

– les traitements par fluconazole ou échinocandines sont efficaces et bien tolérés.

Un traitement empirique est démarré chez les malades à risque (neutropéniques, réanimation, etc.) qui restent fébriles après 3 à 5 j d’antibiothérapie probabiliste à large spectre, ou qui redeviennent fébriles sous antibiothérapie après une période d’apyrexie. On assiste à une émergence hospitalière de Candida (krusei, glabrata) de sensibilité diminuée ou même résistantes au fluconazole.

Chez le neutropénique, et le non-neutropénique ayant été exposé au fluconazole ou ayant des signes de gravité, le traitement de référence est une échinocandine. L’amphotéricine B liposomale est réservée en 2^e intention. Attention à la mauvaise diffusion des échinocandines dans l’œil en cas de localisation secondaire. Chez le non-neutropénique sans signe de gravité et naïf de traitement antifongique, du fluoconazole peut être prescrit en 1^re intention. Dans tous les cas, on ajustera le traitement aux résultats des tests de sensibilité in vitro.

ANTIFONGIQUES (1) – AMPHOTÉRICINE B (1)

CANDIDOSES INVASIVES (2)

Endocardite candidosique

En augmentation avec le nombre de septicémies à Candida, elle est favorisée par :

– des lésions valvulaires préexistantes;

– une toxicomanie intraveineuse;

– une chimiothérapie;

– une valve prothétique;

– l’utilisation prolongée de cathéters intraveineux;

– un antécédent d’endocardite bactérienne.

Elle survient dans plus de 50 % des cas après une chirurgie cardiaque.

Les hémocultures sont régulièrement positives. Le péricarde et le myocarde peuvent être également infectés.

Traitement : amphotéricine B (± flucytosine) poursuivie 6 à 10 sem. et chirurgie très précoce.

Candidose ophtalmique

Voie hématogène ou inoculation.

Peut toucher toutes les structures oculaires.

Clinique : douleur, scotome, vision floue.

À rechercher attentivement chez les malades de réanimation.

Traitement : amphotéricine B avec vitrectomie en cas d’abcès du vitré (± flucytosine).

Candidose urinaire

Favorisée par les gestes sur les voies urinaires, sondage, antibiothérapie et âge avancé.

Le plus souvent, candidurie sans symptôme ne justifiant pas de traitement mais pouvant aussi refléter une candidémie. Traitement :

– candidurie sans symptômes : pas de traitement;

– candidurie avec symptômes : retrait ou changement de la sonde et fluconazole per os ou IV ou amphotéricine B IV.

CONSENSUS

[1] Antifungal Therapy in Leukemia Patients, ECIL 4 (4th European Conference on Infections in Leukemia), 2011

ANTIFONGIQUES (2) – AMPHOTÉRICINE B (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Antifongique lipophile qui active les canaux potassiques à faibles concentrations et crée, à plus fortes concentrations, des pores dans la membrane cytoplasmique des champignons.

PHARMACOCINÉTIQUE

Par les méthodes actuelles, les dosages d’amphotéricine B ne sont pas corrélés aux résultats cliniques.

Usage per os (pas d’absorption digestive), en topique (cutané ou préparation magistrale), ou par voie intraveineuse. Concentrations sériques proportionnelles aux doses administrées, inchangées au cours de l’insuffisance rénale ou hépatique en raison d’une métabolisation in situ (> 80 %). Bonne diffusion dans les liquides inflammatoires (plèvre, péritoine, synoviale, humeur aqueuse, vitré) avec des concentrations au 2/3 de la concentration sérique résiduelle. Faible diffusion dans les méninges (2–4 %). Élimination urinaire et biliaire.

MICROBIOLOGIE

Espèces sensibles : Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis.

Espèces inconstamment sensibles : C. lusitaniae, C. glabrata, Aspergillus sp., Fusarium sp., Trichosporon beigelii, Actinomyces sp., Pseudolallescheria boydii, mucorales.

Résistances acquises : exceptionnelles.

INDICATIONS

– Infections invasives à Candida.

– Aspergillose.

– Cryptococcose.

– Coccidioïdomycose, blastomycose, histoplasmose.

– Aspergillose.

– Mucormycose.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse.

Allergie connue.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Insuffisance rénale : adapter la dose à la clairance de la créatinine :

– 10–30 mL/min : 0,5 mg/kg/j;

– < 10 mL/min et dialyse : 0,5 mg/kg/48 h.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Médicaments néphrotoxiques.

Hypokaliémiants.

Précautions d’emploi de la fungizone injectable

• Diluer l’amphotéricine B dans 500 à 1 000 mL de sérum glucosé 5 % (concentration de 0,1 mg/mL).

• Administrer une dose test de 1 mg en 1 h pour apprécier la tolérance clinique puis perfuser le reste de la dose en 4 à 10 h en fonction de la tolérance.

• En cas de fièvre ou frissons, ralentir le débit et injecter 25 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone en IV lente à répéter 1/2 h avant chaque perfusion.

• Hydratation par au moins 1 L de sérum physiologique avec potassium et magnésium.

• La toxicité veineuse de l’amphotéricine B nécessite souvent un abord veineux central.

• Surveillance : créatinine, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie, hémogramme 2 à 3 fois/sem. au début puis une fois par semaine en traitement d’entretien.

CANDIDOSES INVASIVES (3)

Récapitulatif du traitement

DIAGNOSTIC	TRAITEMENT	PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Candidémie ou candidose invasive chez les adultes neutropéniques	Échinocandine (par exemple) : *CANCIDAS* IV 70 mg à J1 puis 50 mg/j ou amphotéricine B liposomale *AMBISOME* 3–6 mg/kg/j	Retrait des cathéters, fond d’œil et recherche de localisations secondaires. Pendant 14 j après guérison clinique et microbiologique et la fin de la neutropénie. Ajuster le traitement aux résultats des tests in vitro. Surveillance les complications des médicaments. Pour l’amphotéricine B : créatinine et kaliémie, perfusion lente ≥ 4 h.
Candidémie chez les adultes non neutropéniques^*	Fluconazole 12 mg/kg/j IV ou per os puis 6 mg/kg/j (sauf exposition préalable aux azolés, colonisation avec souche résistante) Alternatives : Échinocandine : Caspofungine IV 70 mg J1 puis 50 mg/j ou amphotéricine B liposomale *AMBISOME* 3–6 mg/kg/j
Endocardite	*CANCIDAS* IV 70 mg à J1 puis 50 mg/j ou *AMBISOME* 3–6 mg/kg/j + *ANCOTIL* 100–150 mg/kg/j per os en 4 prises Chirurgie précoce
Candidose ophtalmique	*AMBISOME* 3–6 mg/kg/j ou fluconazole 12 mg/kg/j IV ou per os + *ANCOTIL* 100–150 mg/kg/j per os en 4 prises ± vitrectomie	6–12 sem. après la chirurgie