ANTIVIRAUX ANTI-VIH (17) – ANTI-CCR5

ASPECT DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE	PATHOLOGIE
Normale	Pneumocystose, infection fongique généralisée (histoplasmose)
Opacité alvéolaire localisée	Pneumonie bactérienne, cryptococcose, Kaposi
Infiltrat interstitiel localisé	Tuberculose, pneumonie bactérienne, cryptococcose, pneumocystose, histoplasmose
Infiltrat interstitiel diffus	Pneumocystose, tuberculose, pneumonie lymphoïde interstitielle, infection fongique (histoplasmose)
Épanchement pleural	Pleurésie purulente, tuberculose, Kaposi, lymphome
Adénopathie(s) médiastinale(s)	Infection à mycobactéries, lymphome, Kaposi, histoplasmose
Liste des principales complications pulmonaires du sida
Bactéries Mycobacterium tuberculosis M. avium complex M. kansasii Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptocoques du groupe A Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Entérobactéries Nocardia asteroides Legionella pneumophila Rhodococcus equi Champignons Pneumocystis jiroveci Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus	Histoplasma capsulatum (exceptionnel) Coccidioides immitis (exceptionnel) Penicillium marneffei (exceptionnel) Bastomyces dermatidis (exceptionnel) Protozoaires Toxoplasma gondii Cryptosporidiumspp (exceptionnel) Microsporidies (exceptionnel) Virus Cytomégalovirus Herpes simplex Adénovirus Tumeurs Cancers bronchiques Maladie de Kaposi Lymphomes malins non hodgkiniens Pneumonie lymphoïde interstitielle (enfants)

ANTI-PNEUMOCYSTOSE (1)

PROPRIÉTÉS

Hydroxynaphtoquinone active sur la chaîne de transport des électrons de Pneumocystis carinii.

INDICATIONS

Traitement curatif et préventif de 2^e intention de la pneumocystose pulmonaire en cas d’allergie aux autres médicaments plus efficaces.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie à l’atovaquone.

Grossesse et allaitement.

Enfant, sujets âgés et insuffisance rénale ou hépatique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Prendre les repas au milieu d’un repas riche en graisses pour favoriser son absorption.

Diminution de l’absorption en cas de diarrhée.

EFFETS INDÉSIRABLES

Éruptions cutanées, nausées, diarrhée, céphalées, fièvre, vomissements, insomnie.

Rares : asthénie, prurit, candidose buccales, douleurs abdominales, constipation, vertiges, élévation des transaminases, anémie, hyperamylasémie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Métoclopramide ou rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques de l’atovaquone.

Risque d’inefficacité des antivitamines K.

SIDA – COMPLICATIONS PULMONAIRES (3)

Traitement des complications pulmonaires du sida

INFECTIONS	TRAITEMENT DE 1^re INTENTION	TRAITEMENT DE 2^e INTENTION
Pneumocystose pulmonaire Traitement d’attaque pendant 21 j puis prophylaxie secondaire	Triméthoprime (TMP) 15 mg/kg/j + sulfaméthoxazole (SMZ) 75 mg/kg/j soit *BACTRIM* faible : 4 ampoules IV ou 4 cp. × 3/j ou *BACTRIM* forte : 2 cp. × 3/j + corticoïdes (prednisone) 1 mg/kg/j si PaO₂ < 75 mmHg	Pentamidine IV : 3-4 mg/kg/j ou pentamidine aérosol : 300 mg/j (infection peu grave) ou atovaquone : 750 mg × 2/j
Pneumocystose pulmonaire Prophylaxie secondaire	*BACTRIM* faible ou forte : 1 cp./j	Atovaquone : 1 500 mg/j en 1 prise ou dapsone 100 mg/j ou pentamidine aérosol : 300 mg/mois
Pneumopathie à pyogènes et légionelles	Idem immunocompétent
Rhodococcus equi	Vancomycine + érythromycine ou + rifampicine
Nocardiose Traitement d’attaque pendant > 3 mois puis Prophylaxie secondaire	TMP 15 mg/kg/j + SMZ 75 mg/kg/j ou Sulfadiazine 1,5-2 g × 4/j	Minocycline 200-400 mg/j ou amikacine + imipénème ou + ceftriaxone
Tuberculose pulmonaire	Quadrithérapie standard pour 6 mois	Cf. Antibiogramme
Infections à Mycobacterium avium complex	Clarithromycine 500 mg × 2/j + éthambutol 15 mg/kg/j ± rifabutine 300 mg/j	+ amikacine 15 mg/kg/j
Mycobacterium kansasii	INH + rifampicine + éthambutol
Toxoplasmose pulmonaire	Cf. toxoplasmose cérébrale
Cryptococcose	Cf. cryptococcose méningée
Histoplasmose Coccidioïdomycose Aspergillose	Amphotéricine B en traitement d’attaque puis itraconazole en prophylaxie secondaire

ANTI-PNEUMOCYSTOSE (2)

PROPRIÉTÉS

Diamidine aromatique, de mode d’action mal connu, efficace dans le traitement des certaines protozooses et de la pneumocystose.

PHARMACOCINÉTIQUE

Utilisation par voie parentérale ou en aérosol, demi-vie de 29 h, élimination urinaire et fécale, pas de diffusion dans le système nerveux central, passage transplacentaire, pas d’effet systémique par voie intrapulmonaire.

INDICATIONS

– Trypanosomiase africaine.

– Leishmaniose cutanée, cutanéo-muqueuse, viscérale (en 2^e intention).

– Pneumocystose pulmonaire en traitement préventif ou curatif (moins efficace que le cotrimoxazole).

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement.

Tuberculose pulmonaire (risque de dissémination favorisée par l’usage des aérosols). Enfant < 8 kg.

Allergie au PENTACARINAT.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Surveillance fréquente pendant le traitement de la pression artérielle, de la glycémie, de la fonction rénale (protéinurie, diurèse, créatinine), de la numération et des enzymes hépatiques.

Perfusion dans du sérum glucosé pendant 1 à 2 h, malade à jeun et allongé. Perfusion de pour prévenir le risque d’hypoglycémie.

Insuffisance rénale : diminuer la dose de 30 à 50 % (risque d’accumulation).

EFFETS INDÉSIRABLES

Fréquents par voie parentérale (> 50 %) : hypotension parfois grave, malaise, rash, nausées, vomissements, hypoglycémie potentiellement mortelle à prévenir par la perfusion de sérum glucosé, apparition d’un diabète sucré, insuffisance rénale (25 %), cytolyse hépatique, neutropénie, hypocalcémie, thrombopénie, hypocalcémie, fièvre, tachycardies, goût métallique. Rares : torsades de pointes, pancréatites.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

À surveiller : didanosine, foscarnet.

SIDA – COMPLICATIONS PULMONAIRES (4)

Diagnostic des principales infections pulmonaires au cours du sida

INFECTIONS	MÉTHODES DIAGNOSTIQUES
Pneumocystose pulmonaire	Isolement de Pneumocystis cariniidans les crachats induits ou de lavage alvéolaire (réalisé en réanimation si PaO₂ < 70 mmHg)
Infections bactériennes : (> 80 % de S. pneumomiae, 25 % d’Haemophilus)	Le plus souvent traitement empirique sans prélèvement Isolement de la bactérie dans les prélèvements microbiologiques : lavage alvéolaire, prélèvement distal protégé Hémocultures
Infections à mycobactéries : Tuberculose Mycobacterium avium complex (MAC)	BK crachats ou tubages gastriques Hémocultures pour mycobactéries Biopsies : moelle, foie, ganglions, etc. La présence de MAC dans les crachats ne témoigne pas d’une infection mais d’une colonisation
Cryptococcose	Isolement de Cryptococcus neoformans dans le sang, les sécrétions bronchiques, le liquide de lavage alvéolaire. Antigénémie cryptocoque > 1/4
Histoplasmose	Isolement d’Histoplasma capsulatum dans le sang ou un autre tissu
Toxoplasmose	Isolement du toxoplasme dans le liquide de lavage alvéolaire PCR dans le sang
Kaposi bronchique	Diagnostic par fibroscopie bronchique, lésion souvent très hémorragique (pas de biopsies)

Infections bactériennes

Très fréquentes. Pneumocoque en cause dans > 80 % des cas, en particulier après 65 ans, sujets noirs, toxicomanie, alcooltabac ou CD4 < 500/mm³.

Traitements conventionnels mais récidives fréquentes.

Arrêt tabagisme, vaccination (cf. Prophylaxies).

Cryptococcose pulmonaire

Porte d’entrée pulmonaire. Survient quand CD4 ≤ 100/mm³.

Forme généralisée dans 90 % des cas justifiant une recherche systématique d’atteinte méningée. Traitement : cf. forme méningée.

Maladie de Kaposi bronchique

Accompagne souvent une atteinte cutanée. CD4 ≤ 100/mm³. Traitement au cas par cas.

Cancer bronchique

Risque accru, en particulier chez le fumeur.

SIDA – COMPLICATIONS PULMONAIRES (5)

Infection à Mycobacterium avium complex

La plus fréquente mycobactériose non tuberculeuse rencontrée au cours de l’infection VIH.

Survient à un stade tardif (CD4 ≤ 50/mm³) et se manifeste par une altération de l’état général modéremment fébrile avec phospatases alcalines parfois élevées. Traitement difficile car résistance naturelle à de nombreux antibiotiques et antituberculeux : clarithromycine 500 mg × 2 ou 3/j + éthambutol 15 mg/kg/j + rifabutine (ANSATIPINE) 300 mg/j pour 3 à 6 mois. L’amikacine et la moxifloxacine peuvent être ajoutées en cas d’échec.

Traitement d’entretien par clarithromycine (1 g/j) ou azithromycine (600 mg/j), et éthambutol (15 mg/kg/j) au moins 1 ans.

• Possibilité d’arrêt après 1 an de traitement si infection guérie, CD4 > 100/mm³ au moins 6 mois, à reprendre si < 200/mm³.

• Autres mycobactérioses : M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae.

SIDA – COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES (1)

Toxoplasmose cérébrale

1^re cause de lésions cérébrales focales au cours du sida.

Réactivation de Toxoplasma gondii (sérologie positive en IgG) lorsque les CD4 sont ≤ 100/mm³ et en l’absence de prophylaxie.

Traitement d’attaque

Urgent +++

• Hospitalisation en milieu spécialisé ou en réanimation. En cas de troubles de conscience, assurer la liberté des voies aériennes, prévenir une pneumopathie de déglutition, soins de nursing.

• Sert de test diagnostic : pyriméthamine (MALOCIDE) 100 mg le 1^er j puis 50 à 75 mg/j et sulfadiazine (ADIAZINE) 4 à 6 g/j et acide folinique pour 4 à 6 sem.

• Hydratation avec alcalinisation (1 L de Vichy).

• Intolérance : tenter de poursuivre l’association sauf éruption sévère avec fièvre : arrêter d’abord la sulfadiazine.

• Anti-œdémateux (si hypertension intracrânienne ou effet de masse) : SOLUMÉ-DROL 60 à 120 mg/j pendant 2-3 j puis diminution rapide (traitement également efficace sur le lymphome cérébral) ± mannitol.

• Antiépileptique (non systématique) : DÉPAKINE 20-30 mg/kg/j ± RIVOTRIL 2 mg/j les premiers jours.

Évolution

• Favorable en 10 j, contrôle scanner après au moins 15 j de traitement, si aggravation discuter une biopsie.

• Guérison complète en 6 sem. à 6 mois mais séquelles possibles surtout si lésion initiale avec effet de masse.

Prophylaxie secondaire

• Systématique, > 80 % de rechute sans traitement.

• Pyriméthamine + sulfadiazine (prophylaxie combinée contre la pneumocystose) moins de rechute (7 %) qu’avec pyriméthamine + clindamycine (28 %).

• Possibilité d’arrêt si CD4 > 200/mm³ au moins 6 mois, à reprendre si < 300-350/mm³.

Cryptococcose neuroméningée

2^e infection opportuniste du système nerveux central. Survient quand les CD4 sont < 100/mm³.

Levure ubiquitaire en grande concentration dans les déjections de pigeons. Contamination par voie respiratoire puis ensemencement des méninges par voie hématogène.

Il faut rechercher une forme généralisée (> 90 % des cas).

Traitement d’attaque

6 à 8 sem. à adapter à l’évolution de la clinique et du LCR.

Urgent +++

• Hospitalisation en milieu spécialisé ou en réanimation.

• Formes graves : amphotéricine B IV ou amphotéricine B liposomale si possible associé à la flucytosine per os ou IV : 100 mg/kg/j pendant 15 j puis fluconazole per os 400 à 800 mg/j en 1 prise au moins 8 sem.

• Formes modérées : fluconazole 400 mg/j per os ou IV.

Évolution

• Rechutes fréquentes.

Prophylaxie secondaire

Systématique, à vie par fluconazole 200 à 400 mg/j en 1 prise per os en raison d’une impossibilité de stériliser les foyers infectieux.

Possibilité d’arrêt si CD4 > 200/mm³ et charge virale indétectable, traitement > 12 mois, antigène LCR < 1/512 depuis plus de 3 mois, et à reprendre si < 100-200/mm³.

ANTI-TOXOPLASMOSE (1)

PROPRIÉTÉS

Sulfamides bactériostatiques inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique utilisé pour son action sur certains protozoaires.

PHARMACOCINÉTIQUE

Usage per os ou parentéral, bonne biodisponibilité, bonne distribution tissulaire (y compris le LCR, liquides synovial, pleural et péritonéal), métabolisation hépatique, élimination urinaire, passage transplacentaire.

INDICATIONS

– Traitement préventif et curatif de la toxoplasmose.

– Prévention de la pneumocystose pulmonaire au cours du sida.

CONTRE-INDICATIONS

Allergies aux sulfamides.

Fin de grossesse, allaitement, nouveau-né.

Insuffisances hépatiques sévères.

Porphyries, déficit en G6PD, anémies par carence en folates.

Exposition aux UV (photosensibilisation). Méthotrexate, procaïne.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Déconseillés pendant la grossesse. Surveillance hématologiques en cas de traitement prolongé.

Associer de l’acide folinique en cas de traitement au long cours.

Diurèse alcaline (cristallurie).

Insuffisance rénale : adapter la dose à la clairance de la créatinine :

– < 30 mL/min : 1,5 à 3 g/12 h;

– < 10 mL/min : 1,5 à 3 g/24 h.

EFFETS INDÉSIRABLES

Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, stomatite, colite pseudomembraneuse, ulcérations œsophagiennes, pancréatites (rares), ictère nucléaire du nouveau-né.

Réactions allergiques (fréquentes au cours du sida) : urticaires, érythème maculopapuleux, œdème de Quincke, fièvre, arthralgies, vascularites, hépatites immuno-allergiques, maladie sérique, dermites exfoliatrices, syndrome de Lyell (0,2 cas/million).

Troubles hématologiques : neutropénie réversible, anémie mégaloblastique, méthémoglobinémie, thrombopénie, agranulocytose.

Troubles neurologiques : céphalées, neuropathies périphériques, dépression, convulsions, ataxie, hallucinations visuelles, acouphènes, vertiges, insomnie, surdité, tremblements.

Tubulopathie et insuffisance rénale.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Potentialisation des antivitamines K, phénytoïne, sulfamides, hypoglycémiants, zidovudine.

Diminution de la ciclosporinémie.

SIDA – COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES (2)

Traitements de la toxoplasmose cérébrale

	TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE	TRAITEMENTS DE 2^e INTENTION
Traitement d’attaque (4 à 6 sem.)	*MALOCIDE* 100 mg le 1^er j puis 50 à 75 mg/j + Acide folinique 25 mg/j + *ADIAZNE* 4 à 6 g/j en 3 à 4 prises Traitement antiépileptique	*MALOCIDE* + acide folinique + *DALACINE* 2,4 g/j en 4 prises per os ou IV
Prophylaxie secondaire (systématique)	Idem à demi-doses	Idem à demi-doses ou *MALOCIDE* 1 mg/kg/j + prophylaxie de la pneumocystose

Traitements des cryptococcoses neuroméningées

	TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE
Traitement d’attaque (4 à 6 sem.)	Formes graves : *FUNGIZONE* 0,7 à 1 mg/kg/j (per os ou IV) ou *AMBISOME* *± ANCOTIL* 75 à 150 mg/j (IV) puis relais par *TRIFLUCAN* 400 à 800 mg/j (per os ou IV) Formes modérées : *TRIFLUCAN* 400 mg/j (per os ou IV)
Prophylaxie secondaire (systématique, à vie)	*TRIFLUCAN* 200 à 400 mg/j (per os)
Critères de mauvais pronostic des cryptococcoses neuro-méningées
1. Troubles de conscience 2. Examen direct à l’encre de Chine positif 3. Élévation de la pression d’ouverture du LCR 4. Glycorrachie ≤ 2 mmol/L 5. Leucocytes dans le LCR < 20/μL	6. Présence de cryptocoques en dehors du système nerveux 7. Absence d’anticorps anticryptococciques 8. Titre d’antigène cryptococcique > 1/1 024 dans sérum ou LCR Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue Related Related posts: DE PAGET (2) 12: ORL – Stomatologie 17: Urologie 16: Rhumatologie – Orthopédie AIGUËS – PROTOCOLE D’INDUCTION (1) Stay updated, free articles. Join our Telegram channel Tags: Guide de thérapeutique 2013 May 31, 2017 \| Posted by admin in GÉNÉRAL \| Comments Off on ANTI-VIH (17) – ANTI-CCR5 Full access? Get Clinical Tree Get Clinical Tree app for offline access Get Clinical Tree app for offline access

FORMES	TRAITEMENTS
Formes simples	*Amphotéricine B (FUNGIZONE suspension)*
	4 à 8 bains de bouche/j
	*Nystatine (MYCOSTATINE OVULES)* 4/j
	*Miconazole (DAKTARIN GEL BUCCAL)*
	2-4 cuillères/j
Formes compliquées ou récidivantes	*Fluconazole (TRIFLUCAN)* 100 mg/j en 1 prise pendant 10-14 j Itraconazole(SPORANOX) 200 à 400 mg/j en surveillant les concentrations plasmatiques

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ANTI-VIH (17) – ANTI-CCR5

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