Pour résumer, les phospholipides des membranes cellulaires donnent naissance à l’acide arachidonique par la phospholipase A2. Cet acide arachidonique va être transformé par la lipo-oxygénase en leucotriènes et par les cycloxygénases en thromboxane A2 et en différentes prostaglandines.

Les leucotriènes sont, entre autres, impliqués dans les phénomènes allergiques.

Les différentes prostaglandines (PGE2, PGF2, etc.) vont avoir des actions variables selon les tissus où elles sont synthétisées, comme expliqué dans le tableau 11.1, et vont intervenir dans la production d’une réponse inflammatoire. Le blocage de leur production par les AINS donnera donc l’effet en miroir de celui des prostaglandines.

**Tableau 11.1** Action des AINS en regard de celle des prostaglandines.
« Tissus »	Enzyme impliquée	Effets des prostaglandines	Effets des AINS
SNC		Élévation du seuil auquel les régulations hypothermisantes se déclenchent	Antipyrétique
Douleur		Transmission de l’influx douloureux	Antalgique
Plaquettes	Cox-1	Via prostacycline antiagrégant Via thromboxane proagrégant	Antiagrégant
Estomac	Cox-1	Inhibition des sécrétions acides + augmentation de la sécrétion de mucus	Ulcérogène
Système vasculaire	Cox-1	Vasodilatation	Vasoconstriction
Rein	Cox-1	Si déplétion hydroélectrolytique, vasodilatation préglomérulaire	Risque d’augmentation de la créatininémie
Bronches	?	Bronchodilatation	Bronchoconstriction
Inflammation	Cox-2	Douleur, rougeur, chaleur	Anti-inflammatoire
Réparation tissulaire	Cox-2	Cicatrisation (d’un ulcère, d’une colite, entre autres)	Retarde la cicatrisation tissulaire, favorise le risque de perforation et de saignement
Utérus		Contraction	Retarde ou diminue les contractions utérines douloureuses des règles ou de l’accouchement
Canal artériel chez le bébé		Conservation de l’ouverture (in utero)	Fermeture in utero du canal artériel

Les corticoïdes inhibent préférentiellement la phospholipase A2 et vont donc bloquer la production de leucotriènes et de prostaglandines alors que les AINS vont bloquer les cycloxygénases.

Il existe au moins deux formes de cycloxygénase : la COX-1 constitutive, c’est-à-dire présente dans tous les tissus de l’organisme à tout moment, et la COX-2 qui est induite au site de l’inflammation. Cette différence d’expression des deux COX a conduit au développement d’inhibiteurs présumés sélectifs de la COX-2 qui devaient avoir une action anti-inflammatoire, et moins d’effets indésirables, en particulier digestifs.

Indications

Indication des AINS

Les messages clés sont que :

– les AINS ne traitent que le symptôme, et pas la cause, donc en dehors de cas très particuliers, il faut cesser de prendre l’AINS très rapidement après que les symptômes ont disparu ;

– la meilleure posologie est la plus faible donnant un soulagement symptomatique.

Les AINS peuvent être classés en fonction de la nature chimique de leur molécule et/ou de leurs propriétés pharmacologiques. Cette classification est rappelée dans le tableau 11.2.

**Tableau 11.2** Classification des AINS.
Molécules	Noms commerciaux 1
Salicylés Acide acétylsalicylique ou aspirine et dérivés	Aspirine, Aspégic, Salipran
Pyrazolés Phénylbutazone	Butazolidine
Indoles Indométacine Sulindac	Indocid Arthrocine
Arylcarboxyles Acide tiaprofénique Alminoprofène Diclofénac Étodolac Flurbiprofène Ibuprofène Kétoprofène Naproxène
	Surgam Minalfène Voltarène Lodine Cebutid Brufen, Nureflex, Advil, etc. Profénid, etc. Apranax, Naprosyne
Oxicams Méloxicam Piroxicam Ténoxicam	Mobic Feldène, etc. Tilcotil
Fénamates Acide niflumique Acide méfénamique	Nifluril Ponstyl
Sulfonanilide Nimésulide	Nexen
Inhibiteurs de la COX-2 Célécoxib Étoricoxib	Celebrex Arcoxia

Bien qu’ils appartiennent tous à une classe pharmacologique commune, les AINS n’ont pas tous les mêmes indications, en fonction de leur rapport bénéfice/risque et des études ayant conduit à leur autorisation de mise sur le marché (c’est ainsi, par exemple, que le célécoxib ou Célébrex n’est pas indiqué dans les affections douloureuses et/ou inflammatoires aiguës).

De plus, il existe une sensibilité individuelle de chaque patient pour les différentes molécules.

Il est donc nécessaire de consulter le dictionnaire Vidal pour connaître le libellé exact des indications reconnues à chaque spécialité. Il existe schématiquement quatre types d’AINS :

– phénylbutazone (liste I) : du fait des risques toxiques, notamment médullaires (agranulocytose), réservée aux accès microcristallins et aux poussées aiguës des rhumatismes abarticulaires, pour une durée inférieure à 7 jours, et aux spondylarthropathies inflammatoires, après échec d’autres AINS réputés moins nocifs. Elle nécessite une surveillance particulière (hémogramme, fonction rénale, enzymes hépatiques). Ce produit n’a plus guère d’indications en pratique quotidienne ;

– autres AINS de la liste I : généralement destinés à l’ensemble des affections rhumatologiques douloureuses ou invalidantes (rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques, arthroses, tendinites, bursites, radiculalgies aiguës) ;

– AINS de la liste II : susceptibles d’être autorisés dans les indications précédentes et en traumatologie (entorses), ORL et stomatologie (sinusites, otites, douleurs dentaires), gynécologie (dysménorrhées primitives, ménorragies fonctionnelles), urologie (coliques néphrétiques) et dans les états fébriles. Cela concerne les dérivés arylcarboxyliques et la plupart des fénamates ;

– AINS hors liste : AINS faiblement dosés (la dose antalgique est généralement inférieure de moitié à la dose anti-inflammatoire), ne nécessitant pas d’ordonnance, utilisés dans le traitement symp- tomatique des affections douloureuses ou fébriles, tels que l’ibuprofène 200 mg (dose maximale : 1,2 g/j), le kétoprofène 25 mg (dose maximale : 75 mg/j) ou certaines spécialités d’aspirine (dose maximale : 3 g/j chez l’adulte et 2 g/j chez le sujet âgé). Ce sont généralement des produits de prescription médicale facultative.

En Pratique

• Administration en une prise unique

En fonction de la durée de leur demi-vie plasmatique ou de leur forme galénique (à libération prolongée).

• Traitement d’attaque

3 à 7 jours en fonction de l’intensité des signes cliniques.

• Association de deux AINS à éviter

L’efficacité n’est pas meilleure

Les effets indésirables s’additionnent.

• Prescription de gastroprotecteurs

Pas systématique, en fonction des facteurs de risque.

En cas d’effets indésirables mineurs (brûlures, douleurs).

Deux classes de molécules : inhibiteurs de la pompe à protons (IPP, comme l’oméprazole) et misoprostol (Cytotec). Éviter l’emploi d’un AINS chez l’ulcéreux, sinon le traitement simultané de l’ulcère est indispensable.

• Chez les sujets à risque

Envisager la prévention des complications digestives graves chez les patients âgés de plus de 65 ans, ayant des antécédents digestifs.

• Dans les pathologies mineures

Formes locales d’AINS substituées aux formes orales ou injectables.

• Voie injectable

Éventuellement plus grande rapidité d’action lors de la première injection, car s’affranchissant de la phase de résorption digestive et supprimant l’effet de premier passage hépatique.

Cette voie doit être limitée aux tout premiers jours du traitement.

• Chez les sujets âgés de plus de 70 ans

– Réduire les doses en fonction du poids.

– Éviter les molécules à demi-vie longue.

– S’assurer impérativement que la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft ou abaque Kampman) est supérieure à 30 mL/min avant de commencer le traitement.

– Prescrire un protecteur gastroduodénal efficace (IPP).

– Surveiller la pression artérielle si le sujet est hypertendu, ainsi que la prise de poids et la survenue d’œdèmes des membres inférieurs.

• Chez l’enfant, les posologies conseillées sont de 1 à 3 mg/kg/j pour l’indométacine, 10 mg/kg/j pour le naproxène, et de 2 mg/kg/j pour le diclofénac.

• La prescription d’AINS doit être évitée chez les sujets à risque d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.

Indications des corticoïdes

GÉNÉRALITÉS

Comme c’est le cas avec les AINS, les corticoïdes sont un traitement symptomatique, ils ne guérissent pas la cause. Ils sont utilisés :

– en doses massives et en traitements brefs dans les pathologies inflammatoires et immunitaires aiguës et les urgences, telles que (liste non exhaustive) :

• rejets aigus de greffe,

• état de mal asthmatique,

• hypersensibilité immédiate et chocs anaphylactiques ;

– en doses modérées ou minimales en traitements prolongés, dans les pathologies chroniques, telles que (liste non exhaustive) :

• maladies auto-immunes : lupus érythémateux disséminé, hépatites et thyroïdites auto-immunes,

• vascularites sévères : périartérite noueuse, granulomatose de Wegener, maladie de Horton, maladie de Behçet, maladie de Churg et Strauss, vascularites allergiques systémiques,

• maladies inflammatoires : colites inflammatoires (maladie de Crohn et rectocolite ulcéro- hémorragique), atteintes rhumatismales : polyarthrite rhumatoïde, artérites : maladie de Horton,

• prévention des rejets de greffe (deuxième choix),

• asthme sévère.

– Dans ces cas, l’utilisation des corticoïdes est à mettre en balance avec la fréquence et la gravité de leurs effets indésirables. La posologie minimale active sera systématiquement recherchée, tout en gardant à l’esprit qu’il n’y a pas de seuil de sécurité pour la survenue d’effets indésirables. Dès que la maladie est contrôlée, il faut mettre en place une diminution progressive pour essayer d’arrêter le traitement en évitant une reprise évolutive ;

– localement (liste non exhaustive) :

• en traitement aigu, souvent avec des dérivés puissants mais à propriétés hormonales importantes, en cas d’allergie en dermatologie, ophtalmologie, ORL (eczéma, conjonctivites entre autres) ;

• en traitement prolongé, dans le traitement de fond de la maladie asthmatique, par inhalation ;

• cas particulier des dermocorticoïdes dans de nombreuses affections dermatologiques (telles que le psoriasis, les dermatites de contact). Les dermocorticoïdes sont répartis en quatre classes de très fort (1) à faible (4) en fonction de la vasoconstriction cutanée (blanchiment) corrélée à l’effet anti-inflammatoire et aux résultats d’essais cliniques comparatifs. L’effet recherché est un effet anti-inflammatoire local et un effet atrophiant.

RÈGLES DE PRESCRIPTION

Lors d’un traitement court, les risques sont minimes et en dehors de la recherche, par l’interrogatoire, de contre-indications, on peut se passer d’un bilan.

En revanche, la prescription d’un traitement prolongé est plus contraignante.

Le bilan préalable (tableau 11.3) cherche à prévenir les complications correspondant à la décompensation, du fait des corticoïdes, d’affections sous-jacentes.

**Tableau 11.3** Bilan préalable à l’instauration d’un traitement corticoïde prolongé.
Examens	Biologie
Poids Pression artérielle Recherche de foyers infectieux (principalement ORL, stomatologie, etc.) Électrocardiogramme IDR (intradermoréaction) à la tuberculine Radiographie pulmonaire	Hémogramme Ionogramme sanguin Glycémie à jeun Bilan lipidique Examen parasitologique des selles (séjour récent ou patient originaire d’une région tropicale). Autres examens en fonction du contexte