13. Anesthésiques
Anesthésie générale
Le but est d’induire une analgésie et une relaxation musculaire (le tonus musculaire est augmenté de manière réflexe par la douleur et son abolition est nécessaire à l’abord d’organes profonds).
La diminution de la conscience s’accompagne de modifications assez stéréotypées de l’électroencéphalogramme. Après une activation initiale à faible concentration, apparaît une dépression de l’activité électrique cérébrale. La profondeur de l’anesthésie est caractérisée par des signes électroencéphalographiques, dont le suivi entre dans sa surveillance.
Avec la plupart des anesthésiques intraveineux, la dépression de l’activité électrique s’accompagne d’une diminution concentration-dépendante du débit sanguin et du métabolisme cérébral.
Au réveil, persiste une somnolence dont la profondeur et la durée dépendent essentiellement des propriétés pharmacocinétiques des médicaments.
L’anesthésie générale s’accompagne de risques qui doivent être contrôlés. Les principaux sont : la dépression respiratoire et les perturbations des régulations cardiovasculaires.
L’anesthésie générale s’obtient par l’utilisation successive de plusieurs médicaments :
– vdes sédatifs/hypnotiques avant l’intervention, utilisés par voie injectable ou inhalée ;
– des analgésiques, utilisables par voie IV ;
– ± des curares, inhibiteurs de la jonction neuromusculaire pour abolir le tonus musculaire en cours d’intervention.
Médicaments et leurs propriétés pharmacologiques essentielles
MÉDICAMENTS UTILISÉS EN PRÉANESTHÉSIE (TABLEAU 13.1)
Sédatifs
On y trouve des benzodiazépines, des antihistaminiques et des neuroleptiques. Malgré leur appartenance à des classes médicamenteuses différentes, ils possèdent tous des propriétés sédatives, anxiolytiques et myorelaxantes, mises à profit en préanesthésie.
| Classe thérapeutique | DCI (nom de spécialité) |
|---|---|
| Anticholinergiques | Atropine |
| Benzodiazépines | Diazépam (Valium) |
| Antihistaminiques | Hydroxyzine (Atarax) |
| Neuroleptiques (phénothiazines) | Chlorpromazine (Largactil) Alimémazine (Théralène) |
MÉDICAMENTS DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE (TABLEAU 13.2)
Ces médicaments hypnosédatifs ont en commun une faible latence d’action, donc la capacité d’induire une sédation profonde en quelques dizaines de secondes et de permettre, en fin d’intervention, une reprise de conscience rapide du fait de leur demi-vie courte. Leur effet sera potentialisé par les morphiniques qui sont eux aussi intrinsèquement sédatifs.
| Anesthésiques inhalés | Anesthésiques injectables | ||
|---|---|---|---|
| Alcanes halogénés | Halothane (Fluothane) Isoflurane (Forène) Sévoflurane (Sévorane) Desflurane (Suprane) | Barbituriques | Thiopental (Pentothal, Nesdonal) Méthohexital (Briétal) Pentobarbital (Nembutal) |
| Kétamine (Kétalar) | |||
| Propofol (Diprivan) | |||
| Étomidate (Hypnomidate) | |||
| Benzodiazépines | Flunitrazépam (Rohypnol) Midazolam (Hypnovel) | ||
On distingue les anesthésiques inhalés des anesthésiques injectables.
Les anesthésiques gazeux sont employés :
– pour des interventions courtes, en particulier chez l’enfant ;
– en induction d’anesthésie ;
– en entretien d’anesthésie associés aux autres agents anesthésiques, ce qui permet de limiter leur posologie.
Anesthésiquesinhalés
L’halothane a longtemps été utilisé pour maintenir une anesthésie induite par le thiopental. Il est puissant et maniable (réveil rapide < 1h) mais possède une marge de concentrations efficaces et non toxiques, étroite, un surdosage entraînant une dépression respiratoire. Cet anesthésique a provoqué des hépatites graves, d’incidence faible (1/10 000), survenant 2 à 5 jours après l’arrêt de l’anesthésie. De ce fait, il n ‘est pratiquement plus utilisé.
L’isoflurane est très utilisé. Il permet une induction de l’anesthésie et un réveil rapides. Il modifie peu le débit cardiaque, donne peu d’arythmies, est dénué d’hépatotoxicité, exerce peu d’effets délétères sur la perfusion cérébrale et enfin entraîne une bonne myorelaxation.
La puissance anesthésique des agents administrés par inhalation est décrite par les concentrations alvéolaires. Le paramètre le plus utilisé est la « concentration alvéolaire minimale 50 » (CAM 50) qui correspond à la concentration alvéolaire à l’équilibre, pour laquelle la moitié des patients n ‘ont pas de réaction motrice à un stimulus douloureux calibré.
REMARQUE
On peut ajouter dans ce chapitre le MEOPA. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un mélange anesthésique, il est utilisé pour ses propriétés analgésiques majeures et rapides, au cours de l’aide médicale d’urgence (exemple : transport de patients hyperalgiques), ou dans la préparation d’actes douloureux de courte durée chez l’adulte ou l’enfant (exemple : ponction lombaire, biopsie ostéomédullaire, petite chirurgie).
Anesthésiques injectables (Tableau 13.3)
Barbituriques
| DCI | Dose (mg/kg) | Délai(s) | Durée (min) |
|---|---|---|---|
| Thiopental | 4-8 | 30-40 | 4-8 |
| Propofol | 2-3 | 30-40 | 4-6 |
| Étomidate | 0,3-0,4 | 40-60 | 4-6 |
| Kétamine | 1,5-3,0 | 60-90 | 10-30 |
Benzodiazépines
Elles sont utilisées en compléments des autres anesthésiques pour induire et entretenir une anesthésie. Elles sont particulièrement indiquées dans la prévention des crises convulsives induites par les anesthésies loco-régionales. L’anesthésie antérograde qu’elles entraînent est parfois mise à profit. En cas de surdosage et de dépression respiratoire, un antagoniste spécifique, le flumazénil (Anexate) peut être utilisé.
Analgésiques morphiniques
Les morphiniques majeurs sont le fentanyl et des molécules qui lui sont chimiquement apparentées (Tableau 13.4). Les plus employés sont le sufentanil et l’alfentanil. Ils sont utilisés au cours des anesthésies pour soulager la douleur (leur puissance analgésique est plus de 50 fois supérieure à celle de la morphine). Le principal risque associé à leur utilisation est celui de la dépression respiratoire, qui peut être antagonisée par la naloxone.
| *Définie comme le temps de décroissance de la concentration plasmatique de 50 % après une perfusion d’une durée donnée. Elle exprime la durée de l’analgésie résiduelle mais aussi celle de la dépression respiratoire. | ||
| DCI | Nom de spécialité | Demi-vie contextuelle (min) |
|---|---|---|
| Fentanyl | Fentanyl | 262 |
| Sufentanil | Sufenta | 34 |
| Alfentanil | Rapifen | 59 |
| Rémifentanil | Ultiva | 4 |
Le rémifentanil a une demi-vie très courte, ce qui nécessite de l’administrer en perfusion continue.
Étomidate
C’est un puissant hypnotique, non dépresseur respiratoire, mais qui entraîne fréquemment des vomissements au réveil. Il était particulièrement indiqué lors d’anesthésie de personnes allergiques ou asthmatiques du fait de l’absence de réaction de libération d’histamine. Mais il inhibe la synthèse des stéroïdes surrénaliens et peut déclencher des crises addisoniennes (insuffisance cortico-surrénalienne). Il est abandonné actuellement au profit de la kétamine.
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