LA GLANDE MAMMAIRE

Le sein est une glande exocrine d’origine ectodermique. Il présente une quinzaine de canaux galactophores qui distribuent autant de lobes (eux-mêmes multilobulés) et qui s’abouchent indépendamment au niveau du mamelon et de l’aréole (figure 1.1)

1.1 Paroi thoracique et glande mammaire : coupe sagittale.

Son bourgeon est enchâssé dans le fascia superficialis du grand pectoral. Les canaux apparaissent vers le cinquième mois intra-utérin puis, après la naissance, ce bourgeon se modifie peu jusqu’à la puberté. Il se développe ensuite jusqu’à atteindre sa taille définitive. Des modifications auront encore lieu pendant la grossesse et éventuellement la lactation.

Cette glande est également composée de graisse en quantité plus ou moins importante en fonction de l’âge, du statut hormonal et de la morphologie, ce qui explique la densité du sein tant au toucher que sur les mammographies.

Elle se positionne au niveau du thorax, en avant du muscle grand pectoral. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal et, transversalement, du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure. Ses limites, sa forme et son volume sont, cependant, variables d’un sujet à l’autre. Elle comporte à son sommet la plaque aérolo-mamelonnaire (PAM), composée de l’aréole et du mamelon.

La glande mammaire est attachée à la paroi thoracique, sur le muscle grand pectoral, par la bourse séreuse de Chassaignac qui procure un espace de glissement qui facilite la dissection. L’enveloppe cutanée du sein est constituée d’une peau fine qui entretient des rapports étroits avec la glande en profondeur par l’intermédiaire des crêtes de Duret¹(figure 1.2). Ce plan est un espace virtuel que l’on s’attache à disséquer lors d’une mammectomie. Cette dissection ne doit pas être trop profonde pour ne pas laisser trop de glande et ne pas léser le réseau vasculaire préglandulaire, ni trop superficielle pour épargner le derme et ses plexus vasculaires.

1.2 Les réseaux vasculaires sous-dermique et préglandulaire communiquent par l’intermédiaire des crêtes de Duret.

Une seule zone adhère vraiment à la glande mammaire, c’est la plaque aréolo-mamelonnaire, car il n’y a pas de tissu graisseux dans sa partie la plus centrale.

Ces deux espaces (bourse séreuse et espace virtuel des crêtes de Duret) sont peu vascularisés; on imagine donc l’intérêt chirurgical qui permet de libérer complètement une zone de la glande mammaire et qui facilite le remodelage de celle-ci après l’ablation d’une zone glandulaire.

Les rapports anatomiques en surface se font avec la peau et en profondeur avec les muscles grand et petit pectoraux. Plus en profondeur et, surtout, à la partie inférieure, le sein est en rapport avec les côtes et les muscles intercostaux expliquant le risque de brèche pleurale en cas de dissection trop profonde.

Vascularisation

La vascularisation de la glande mammaire repose sur un réseau rétroglandulaire et un réseau antérieur. Celui-ci est composé d’un réseau sous-dermique (plus dense à proximité de la plaque aréolo-mamelonnaire) et d’un réseau préglandulaire (à la surface de la glande), qui communiquent par l’intermédiaire des crêtes de Duret (figure 1.2). Un réseau anastomotique intraglandulaire assure la distribution du réseau antérieur.

Deux pédicules principaux et trois pédicules accessoires assurent l’alimentation du sein (figure 1.3). Les deux pédicules principaux sont :

– les branches de l’artère thoracique latérale (anciennement artère mammaire externe, qui est issue de l’artère axillaire), entrant par le quadrant supéro-externe;

– les branches perforantes des deuxième, troisième et quatrième intercostaux issues de l’artère thoracique interne (auparavant dénommée artère mammaire interne, naissant de l’artère subclavière), irriguant un large quadrant supéro-interne.

1.3 Vascularisation de la glande mammaire.

Les trois pédicules accessoires sont :

– supérieur : branches de l’artère acromiothoracique;

– inféro-externe : branches latérales cutanées des artères intercostales postérieures (du troisième au cinquième espaces intercostaux principalement);

– inféro-interne : branches perforantes inférieures de faible calibre de l’artère thoracique interne.

En outre, des rameaux grêles émergeant des artères intercostales antérieures (issues de l’artère thoracique interne) irriguent la glande mammaire par sa base.

Les variations anatomiques sont nombreuses et fréquentes.

Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation. Outre la conservation du réseau antérieur, la chirurgie conservatrice impose le respect d’au moins un de ces pédicules.

La vascularisation de la plaque aréolo-mamelonnaire repose sur un réseau profond (le long des canaux galactophores) et un réseau sous-dermique (de disposition radiaire ou annulaire) qui définit le cercle péri-aréolaire. On peut :

– soit réaliser une incision circonférentielle : l’aréole est alors vascularisée par le réseau profond;

– soit décoller la plaque aréolo-mamelonnaire par une incision hémicirconférentiel qui préserve le réseau sous-dermique.

Drainage lymphatique

Le drainage mammaire est constitué :

– d’un riche réseau cutané dans la couche profonde du derme;

– d’un réseau glandulaire profond associé aux lobes;

– d’un réseau péri-aréolaire (cercle de Sappey^[1]) aux tubules de plus gros calibre et valvulés, sur lequel repose l’anastomose entre les deux premiers réseaux.

Du cercle péri-aréolaire partent quatre canaux collecteurs qui se dirigent vers l’aisselle, principalement vers le groupe ganglionnaire thoracique latéral. La lymphe de la partie médiale est drainée vers la chaîne parasternale (ou chaîne ganglionnaire mammaire interne). Une voie lymphatique supérieure inconstante est parfois décrite, qui va directement vers les ganglions de la fosse supraclaviculaire majeure (son envahissement garde valeur de métastase).

Les ganglions lymphatiques du sein convergent donc vers deux groupes essentiels : les ganglions axillaires et les ganglions parasternaux.

Les ganglions parasternaux sont situés au niveau des trois premiers espaces intercostaux en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux et en avant de la plèvre.

Les ganglions axillaires sont répartis en cinq groupes : axillaires pectoraux (ou thoraciques latéraux, le long de l’artère thoracique latérale), axillaires postérieurs (ou subscapulaires), axillaires latéraux (ou huméraux), axillaires centraux (situés devant le muscle sous-scapulaire, sous la veine axillaire), axillaires apicaux (sous-claviculaires). Ces groupes, formant continuum au sein de la graisse du creux axillaire, ne sont pas individualisables cliniquement : les classiques trois étages ganglionnaires de Berg ^[2] (le niveau I en dessous du petit pectoral, le niveau II en arrière, le niveau III au-dessus du tendon du petit pectoral; figure 1.4) gardent toute leur valeur pour le chirugien.

1.4 Les trois niveaux du curage mammaire externe (étages ganglionnaires de Berg) et les ganglions mammaires internes (chaîne parasternale).

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