6. Analyse fonctionnelle et méthodes de mesure
La mesure, elle, permet de quantifier aussi bien l’évolution d’un individu que de groupes homogènes de patients.
La TCC a construit sa méthode en créant de nombreux systèmes d’évaluation clinique des problèmes amenés par les patients et en mettant au point de nombreuses mesures. Cette culture de l’évaluation a permis des progrès dans la recherche psychothérapique.
Analyse fonctionnelle : approche qualitative
Le but de l’analyse fonctionnelle est de déterminer pour une séquence comportementale les facteurs de déclenchement (antécédents) et les facteurs de maintien (conséquences) qui font qu’elle se répète dans un environnement donné. Il est donc nécessaire d’effectuer des mesures, autrement dit un enregistrement pendant une certaine durée des comportements observables, susceptibles d’être comptés, et sur lesquels il peut y avoir agrément entre plusieurs observateurs. Les comportements problèmes, de même que n’importe quel comportement, sont sous l’effet de contrôles de différentes natures qui peuvent être identifiés et objectivés pour être ensuite utilisés dans le traitement. Il faut spécifier les comportements observés de façon claire. Cela est valable aussi bien pour les comportements « ouverts » que « couverts ». Principalement, trois systèmes sont explorés : le système moteur, le système cognitif, et le système physiologique et émotionnel.
L’analyse fonctionnelle peut être un travail effectué par un clinicien dans une relation purement individuelle. Mais, dans une perspective de recherche, le travail d’équipe est nécessaire pour avoir un recueil de données fiables.
L’analyse fonctionnelle en clinique
Grille de Kanfer et Saslow (1969)
C’est une des premières grilles qui fut proposée au spécialiste de TCC. Elle se présente comme un ensemble de questions que doit se poser le thérapeute et qu’il doit poser au patient (tableau 6.1). Il ne s’agit pas d’un outil standardisé mais de lignes directrices pour une observation comportementale qui peuvent servir de base à la constitution d’un dossier.
| Analyse du comportement problème |
| Excès : – fréquence – intensité – durée – le comportement apparaît dans des conditions sociales qui ne le nécessiteraient pas habituellement ; exemple : rituels obsessionnels de lavage |
| Déficit : – fréquence insuffisante – intensité inadéquate – forme inappropriée – n’apparaît pas dans les circonstances sociales qui habituellement le nécessiteraient ; exemple : phobies sociales, retrait dépressif, impuissance |
| Comportements adéquats : dans quelles circonstances et sous quelles formes le sujet a des comportements appropriés ? |
| Clarification de la situation problème |
| Conditions d’apparition : – où ? – quand ? – comment ? – dans quelle(s) situation(s) ? – avec qui ? |
| Conséquences : – renforcement positif (bénéfice secondaire) – renforcement négatif (évitement ou échappement de certaines situations) – conséquences aversives – conséquences d’un changement du comportement actuel |
| Analyse des motivations |
| Quels événements renforçants pourraient être utilisés pour promouvoir un changement ? |
| Quels sont les bénéfices secondaires actuels ? |
| Analyse développementale |
| Changements biologiques récents |
| Changements sociologiques récents |
| Changements comportementaux récents |
| Analyse de l’autocontrôle |
| Capacité d’autogestion des difficultés actuelles et du ou des comportements problèmes |
| Analyse des relations sociales |
| Analyse des conditions socioculturelles et physiques (limitation du renforcement) |
Schéma SORC
L’analyse fonctionnelle applique, le plus souvent, à la situation problème le schéma stimulus-organisme-réponse-conséquences (SORC) dont nous donnons la représentation et les éléments dans la figure 6.1.
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| Figure 6.1 |
Prenons le cas d’un patient qui vient en se plaignant d’une impuissance : on peut se poser la question des causes qui déclenchent son comportement et l’entretiennent aux quatre niveaux du schéma.
Stimulus
Est-ce une absence de stimulus discriminatif approprié ? La partenaire est-elle celle que le patient souhaite ? A-t-elle changé ? Y a-t-il lassitude dans ce couple ? Y a-t-il recherche de nouvelles partenaires ?
Organisme
Présente-t-il une déficience organique ? Par quel mécanisme a-t-il acquis le comportement problème ? Et quelles sont les relations entre le comportement problème et les émotions ? S’agit-il de conditionnement classique ? Un premier échec banal va entraîner une angoisse anticipatoire généralisée par rapport aux rapports sexuels. Cette angoisse perpétuera l’absence d’érection qui, à son tour, aggravera l’angoisse. S’agit-il de conditionnement opérant ? Un conflit conjugal, extérieur au problème sexuel, renforce-t-il l’inappétence sexuelle en créant un ensemble d’émotions négatives entre les deux partenaires ?
L’analyse de « O » (organisme) pourrait continuer par l’analyse de ses cognitions. Quelles sont ses croyances en matière de sexualité ? Y a-t-il des monologues intérieurs consistant à anticiper un échec ? Quelles images mentales accompagnent les rapports sexuels et quels résultats ont-elles sur l’érection ? Le sujet a-t-il un système irrationnel de croyances concernant la sexualité qui va entraîner une distorsion des perceptions de la situation sexuelle ? Il peut s’agir de prescriptions parentales intériorisées, sous la forme d’interdictions (distorsions de l’information acquise). Le sujet doit-il se conformer à des modèles « inaccessibles » pour lui de comportement sexuel (modeling) ?
Réponse
Quel est son niveau de performance tel qu’il le décrit mais aussi tel qu’il le vit ? Ressent-il de l’angoisse avant les rapports sexuels ? Qu’en dit sa partenaire actuelle : est-elle d’accord sur le niveau et la fréquence des relations sexuelles ?
Conséquence
Est-il correctement renforcé lorsqu’il effectue un comportement sexuel qui se rapproche des rapports sexuels satisfaisants ? L’était-il avant lorsqu’il ne percevait pas de problèmes sexuels ? Comment lui et sa partenaire se récompensent et se punissent l’un l’autre dans leur vie de couple ?
En pratique, l’analyse comportementale consistera en l’étude des récits circonstanciés effectués par le patient, et par sa partenaire s’il y en a une au moment de la consultation. On complétera l’analyse fonctionnelle par des tests psychologiques et des échelles d’évaluation. À un autre niveau de l’analyse, si cela est possible, deux entretiens séparés auront lieu pour le patient et la partenaire. Il est possible d’avoir à ce niveau une guérison : elle est alors attribuable au premier niveau d’action de la thérapie comportementale, celui de l’information. Ainsi, dans un cas d’impuissance qui était dû à l’inhibition de la partenaire, le simple fait de donner quelques informations sur la sexualité, tout en discutant du comportement problème, a suffi à désinhiber la sexualité de la femme et guérir l’impuissance du mari, qui était secondaire à une carence en renforcement.
Analyse prospective des conséquences d’un résultat positif
L’analyse des conséquences qu’aurait, pour le patient et son entourage, la modification du comportement problème est toujours à prendre en compte. En effet, le symptôme et le comportement représentent une réponse à l’intérieur d’un système qui risque d’être modifié par l’action thérapeutique. Il importe donc toujours de faire l’analyse prospective des conséquences que pourrait avoir la levée d’une inhibition ou l’élimination d’un comportement inadapté sur l’environnement et sur les relations du sujet avec son entourage social. Cette analyse « opérante » rejoint le problème des bénéfices secondaires.
Grille BASIC IDEA
Il est également possible d’utiliser une méthode d’analyse comportementale dérivée de Lazarus (1977) et connue sous le nom de BASIC ID (Behavior, Affect, Sensation Imagery, Cognition, Interpersonal, Drug).
B : comportement ouvert.
A : affect qui accompagne ce comportement.
S : sensations (de tension musculaire en particulier) qui accompagnent le comportement.
I : imagerie mentale en relation avec le comportement.
C : cognition correspondant aux idées et aux croyances du sujet concernant son comportement et aux croyances qu’il entretient au sujet de ses possibilités de changement.
I : interpersonnel correspondant aux relations interpersonnelles en connexion avec le comportement problème.
D : « drogues » correspondant à l’attrait pour les drogues et également aux médicaments et à l’état physique.
À la grille originale nous avons ajouté E et A, ce qui donne comme sigle BASIC IDEA (« idée fondamentale »).
E : « expectation » qui signifierait attente : qu’attend ou espère le sujet du thérapeute ou de la thérapie ?
A : « attitudes » (positive, neutre ou négative) du thérapeute vis-à-vis du patient.
Nous avons développé cette méthode avec Evelyne Mollard sous la forme d’une grille et d’une échelle d’évaluation (Cottraux et al., 1985).
Pour traiter la modalité I (imagerie mentale), nous demandons au sujet :
• d’imaginer une scène dans un endroit où il se sent en parfaite sécurité ;
• d’imaginer une scène correspondant à la rencontre dans la maison de son enfance avec un personnage ;
• s’il a des rêves et lesquels ;
• s’il lui arrive d’avoir des rêveries éveillées. Chaque item est coté par l’observateur, ce qui donne une note « imagerie mentale ». Il est évidemment important de préciser pour des sujets qui seront peut-être traités par des techniques utilisant l’imagerie mentale, quel est le fonctionnement mental du sujet en face de « stimuli standardisés ». Dans le cadre d’une recherche, deux évaluateurs peuvent coter le sujet selon ces différentes modalités. Il est possible alors de calculer la fidélité inter-juge.
Grille de Fontaine et Ylieff (Fontaine et al., 1984)
Elle met en forme les interactions entre les antécédents lointains et les comportements actuels et leurs conséquences sur l’environnement et le sujet. Cette grille est reproduite figure 6.2.
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| Figure 6.2 (d’après Fontaine et al., 1984)
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