5. Alternatives du traitement de l’insuffisance rénale chronique
AUTRES MÉTHODES DE TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE
Les transferts par diffusion représentent un excellent mode d’épuration pour les solutés de petit poids moléculaire (urée, créatinine…). Le transfert par convection permet d’améliorer l’épuration des solutés de plus haut poids moléculaire (moyennes molécules) qui sont emmenés par le solvant.
L’utilisation de membranes à haute perméabilité et le développement des maîtriseurs d’ultrafiltration ont permis la mise en œuvre de plusieurs méthodes alternatives à l’hémodialyse conventionnelle visant à augmenter ce transfert convectif.
HÉMOFILTRATION (HF)
Historiquement, l’hémofiltration fut la première technique mise en œuvre dans ce but. Dans cette technique, aucun dialysat n’est utilisé (pas de transfert diffusif). Le liquide perdu par ultrafiltration est remplacé par un même volume de liquide de substitution stérile apyrogène, injecté au niveau de la ligne veineuse, de façon à maintenir l’équilibre hydrosodé.
Le volume d’ultrafiltrat (en moyenne 30 litres) et d’infusat par séance est ajusté au poids corporel du patient. La composition du réinjectat est ellemême modulée en fonction du volume de réinjection.
Le coût des solutions de substitution, la complexité de la mise en œuvre de la technique (stockage et manutention de grande quantité de solutés de différentes compositions, complexité du générateur) ont limité la diffusion de l’hémofiltration.
HÉMODIAFILTRATION (HDF)
L’hémodiafiltration, apparue par la suite, tenta de combiner les avantages du transport diffusif et du transport convectif, et donc d’améliorer l’épuration des solutés de petit poids moléculaire. En hémodiafiltration, les petits solutés sont épurés efficacement par diffusion dans un dialysat comme en hémodialyse conventionnelle.
Le transfert convectif est cependant augmenté (30 à 100ml/min) et l’ultrafiltrat en excès est remplacé par une solution de substitution (6 à 21 litres) qui est réinjectée soit avant dans le dialyseur (prédilution), soit le plus habituellement après le dialyseur (postdilution). L’hémodiafiltration recouvre en fait toute une série de traitements appelés biofiltration, « Paired Filtration Dialysis », hémofiltration avec injection en ligne que nous allons décrire brièvement.
Biofiltration sans acétate
Forme spéciale d’hémodiafiltration dans laquelle le dialysat est complètement dépourvu de tampon, le bicarbonate étant injecté avec le liquide de substitution. Les avantages apparents sont une meilleure stabilité cardio-vasculaire, une correction de l’équilibre acide base individualisée à chaque patient, et l’absolue stérilité du dialysat.
Hémodiafiltration à double chambre (Paired Filtration Dialysis)
Forme d’hémodiafiltration effectuée à travers un filtre spécial combinant en série un petit hémofiltre et un dialyseur. L’ultrafiltration (convection) a lieu dans l’hémofiltre et le liquide de substitution est réinjecté entre les deux filtres, le sang étant ensuite dialysé dans la deuxième partie du dialyseur. Dans cette technique, la diffusion et la convection sont séparées.
Hémodiafiltration avec « production en ligne » du liquide de substitution à partir du dialysat
Dans cette technique, le liquide de substitution est préparé par filtration du dialysat. Ceci permet d’obtenir un liquide de substitution à un coût modique comparativement aux solutions commercialisées, et de simplifier les procédures au niveau du générateur de dialyse.
La production en ligne du soluté de substitution stérile et apyrogène par stérilisation « à froid » du dialysat est ainsi rapidement apparue comme une solution pratique :
– production illimitée et instantanée de la solution de substitution,
– suppression de tout stockage liquidien,
– utilisation permanente d’un liquide de substitution tamponné par du bicarbonate.
Cette technique doit cependant s’appuyer sur un ensemble de règles rigoureuses, entre autres :
– production d’une eau ultra pure avec un traitement d’eau comportant chaîne de prétraitement (adoucisseurs, charbon, filtre, chloration continue) et osmoseur,
– circuit de distribution avec boucle en recirculation permanente, sans stagnation dans les bras d’alimentation des générateurs,
– désinfection périodique des différents étages de la chaîne de traitement d’eau et des générateurs,
– contrôles microbiologiques réguliers et recherche d’endotoxines par Limulus Test au niveau du traitement d’eau et des générateurs.
EN CONCLUSION
L’hémofiltration ou l’hémodiafiltration compliquent les procédures de l’hémodialyse en nécessitant une substitution isovolumique obligatoire du volume filtré par une solution électrolytique de remplacement.
En contrepartie, l’augmentation des transferts convectifs (qui représentent alors au moins 1/3 des échanges dans le dialyseur) confère à toute ces techniques des avantages spécifiques :
– élargissement du spectre des solutés épurés,
– augmentation des clairances de soluté et meilleure élimination de la β2microglobuline,
– utilisation obligatoire de membranes synthétiques hautement perméables, faiblement hémoréactives (biocompatibilité),
– amélioration de la tolérance hémodynamique globale des séances d’épuration extrarénale,
– présentation totale des phénomènes de rétrofiltration du dialysat dans le sang.
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