ALPHA (1)

INTERFÉRON ALPHA (1)

INTERFÉRON ALPHA (2)

INTERFÉRON ALPHA (3) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Interféron alpha 2a ou 2b produit par génie génétique. Propriétés multiples dont les mécanismes restent imparfaitement compris :

– activité antivirale : inhibition de la réplication en modulant le métabolisme de la cellule hôte;

– activité immunomodulatrice : augmentation de l’activité phagocytaire des macrophages;

– activité antiproliférative sur certaines tumeurs.

L’interféron pégylé a une demi-vie prolongée et permet de ne pratiquer qu’une seule injection par sem. au lieu de 3. L’efficacité est supérieure et la tolérance identique à l’interféron non pégylé.

INDICATIONS

Hépatite chronique virale C histologiquement prouvée chez des patients n’ayant jamais été traités par interféron alpha et présentant des transaminases élevées, en l’absence de cirrhose décompensée.

Hépatite chronique active virale B de l’adulte histologiquement prouvée avec réplication virale persistante prouvée par le taux d’ADN sérique du VHB à 2 examens au moins, réalisés à environ 2 mois de distance dont 1 dans le mois précédant la mise sous traitement.

Leucémie à tricholeucocytes; leucémie myéloïde chronique; sarcome de Kaposi associé au sida; lymphome cutané à cellules T.

Mélanome malin disséminé; cancer du rein métastatique ou récidivant.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie à l’interféron ou à l’excipient.

Affection cardiaque préexistante (la fièvre et les frissons peuvent décompenser une insuffisance cardiaque).

Insuffisance rénale, hépatique ou médullaire sévère; cirrhose du foie décompensée.

Antécédent d’épilepsie et/ou atteinte du système nerveux central; antécédents psychiatriques graves.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : nécessité d’évaluer le bénéfice d’un traitement par rapport au risque pour le fœtus; pas d’effet tératogène rapporté.

Allaitement : absence de données sur le passage dans le lait; évaluation du bénéfice par rapport au risque nécessaire.

Chez des patients transplantés, l’effet du traitement immunosuppresseur peut être diminué du fait de l’activité immunomodulatrice de l’interféron.

Le développement de manifestations auto-immunes est favorisé par l’interféron chez des patients prédisposés.

EFFETS INDÉSIRABLES

Généraux : syndrome pseudo-grippal quasi constant, fatigue, fièvre, myalgies, lassitude; ces effets peuvent être atténués par la prise de paracétamol (1 g avant l’inj. d’interféron) et l’injection de l’interféron au coucher.

Digestifs : anorexie, nausées, vomissements, troubles du transit.

Hépatiques : élévation des transaminases. Neurologiques : vertiges, troubles mnésiques et du sommeil; somnolence; paresthésies. Cardio-pulmonaires : variations tensionnelles, palpitations.

Cutanés : alopécie réversible, sécheresse cutanéo-muqueuse, psoriasis.

Rénaux : rarement insuffisance rénale.

Hématologiques : leucopénie fréquente, anémie et thrombopénie plus rarement.

Endocriniens : dysthyroïdies, hyperglycémie, hypocalcémie.

Réaction au point d’injection; apparition d’anticorps anti-interféron.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Salicylés et corticoïdes inhibent l’action de l’interféron.

Toxicité digestive du 5-FU augmentée.

Théophylline : contrôler les taux sériques.

Éviter les sédatifs.

Conditions de délivrance de l’interféron et de la ribavirine pour l’hépatite chronique C

– Prescription initiale hospitalière (privée ou publique), réservée aux spécialistes ou services spécialisés en gastro-entérologie, hépatologie, maladies de l’appareil digestif, médecine interne. Délivrance en officine sur présentation de l’ordonnance initiale.

– Renouvellement de la prescription : non restreint. Délivrance en officine sur présentation de l’ordonnance de renouvellement et de l’ordonnance initiale.

– La délivrance est uniquement hospitalière dans les autres indications.

ANTIVIRAUX (1) – ANTI-VHC

ANTIVIRAUX – ANTI-VHC (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Antiviral à large spectre actif sur les virus à ADN et ARN : virus de l’hépatite C (VHC), influenza A et B, parainfluenza, virus respiratoire syncitial (VRS), virus de la fièvre de Lassa. La ribavirine pénètre dans les cellules et est convertie en dérivés mono-, di- et triphosphates. Son mécanisme d’action reste mal connu. Elle pourrait entraîner la synthèse d’un ARN viral anormal ou empêcher la replication du génome viral. Seule, elle n’a pas prouvé son effet sur le VHC. En revanche, son association à l’interféron montre une action synergique entre les 2 molécules.

INDICATIONS

Hépatite chronique à virus C. La décision de traitement dépend du résultat de la biopsie hépatique et doit être discutée au cas par cas. Toutefois, en cas de génotype 2 ou 3, c’est-à-dire avec un taux de réponse au traitement élevé, il n’est pas toujours nécessaire de pratiquer la biopsie hépatique.

Infection à VRS.

Fièvre de Lassa.

Hépatite virale chronique E (hors AMM).

CONTRE-INDICATIONS

Absolues

Grossesse : tératogène et clastogène chez l’animal.

Allaitement.

Les contre-indications absolues à la ribavirine sont :

– insuffisance rénale terminale;

– anémie, hémoglobinopathie;

– cardiopathie sévère;

– absence de contraception.

Grossesse : tératogène et clastogène chez l’animal.

Allaitement.

Les contre-indications absolues à la ribavirine sont :

– insuffisance rénale terminale;

– anémie, hémoglobinopathie;

– cardiopathie sévère;

– absence de contraception.

Prévention de la grossesse.

Homme traité : utilisation par le malade et sa partenaire, d’une contraception efficace pendant le traitement et les 7 mois qui suivent son arrêt; la femme partenaire doit effectuer un test de grossesse tous les mois pendant le traitement et les 7 mois qui suivent son arrêt. L’homme dont la partenaire est enceinte doit porter des préservatifs pour éviter que la ribavirine n’entre en contact avec le vagin.

Femme traitée : une grossesse doit être évitée; la femme traitée et son partenaire doivent utiliser, chacun, une méthode de contraception efficace pendant le traitement et les 4 mois qui suivent son arrêt. Un test de grossesse doit être réalisé avant de démarrer le traitement puis tous les mois pendant les traitements et les 4 mois qui suivent son arrêt. Insuffisance cardiaque, angor, antécédent d’infarctus : surveillance rapprochée.

L adaptation de la posologie en fonction des effets secondaires est rapportée dans le tableau ci-contre.

ANTIVIRAUX – ANTI-VHC (4) – ANTIPROTÉASES

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

INCIVO : toute substance dont la métabolisation dépend fortement du CYP3A ou induisant le CYP3A. Grossesse/allaitement/absence de contraception.

VICTRELIS : toute substance dont la métabolisation dépend fortement du CYP3A4/5 ou induisant le CYP3A4/5. Grossesse/allaitement/absence de contraception. Hépatite auto-immune.

Associations aux molécules suivantes :

Principaux médicaments contre-indiqués

Nature de l’interaction	Substances impliquées
Inducteurs de CYP3A (diminuent l’efficacité des inhibiteurs de protéase)	Rifampicine, rifabutine, millepertuis, dexaméthasone, carbamazépine, phénytoine, phénobarbital
Inhibiteurs de CYP3A (risque de toxicité par accumulation des inhibiteurs de protéase)	Antifongiques azolés, macrolides, cimétidine, pamplemousse
L’efficacité des composés suivants est augmentée avec INCIVO ou VICTRELIS Attention : risque de toxicité	Antiarythmiques de classe I et III (amiodarone, flécainide, quinidine, propafénone, etc.), dérivés de l’ergot, benzodiazépines (midazolam, triazolam, etc.), statines, inhibiteurs calciques, sildénafil, bosentan, salmétérol, immunosuppresseurs (ciclosporine, sirolimus, tacrolimus)
L’efficacité des composés suivants est diminuée avec INCIVO ou VICTRELIS Risque d’inefficacité	Éthinylestradiol, déscitalopram, désipramine, zolpidem

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Les règles d’arrêt sont les suivantes :

Règles d’arrêt de la trithérapie comprenant un IP

Spécialité	Télaprévir *(INCIVO)*	Bocéprévir *(VICTRELIS)*
Mesure de l’ARN VHC	À S4 et S12	À S8 et S24
Arrêt de la trithérapie	Si ARN VHC ≥1000 UI/mL	Si ARN VHC ≥ 100 UI/mL à S8 ou détectable à S24
Arrêt du traitement en cours	Si ARN VHC détectable à S36 ou S48	Si détectable à S8 et négatif à S24, poursuite jusqu’à S36

EFFETS INDÉSIRABLES

Télaprévir : éruptions cutanées parfois sévères pouvant évoluer jusqu’au syndrome de Lyell; la présence de bulles doit faire arrêter le traitement; anémie, symptômes anorectaux (hémorroïdes, proctalgie, prurit anal), nausées, diarrhées, vomissements.

Bocéprévir : anémie, neutropénie, nausées, céphalées, asthénie.

HÉPATITE AUTO-IMMUNE (1)

Définition

L’hépatite auto-immune (HCAI) est caractérisée par une agression des hépatocytes associée à la présence dans le sérum d’auto-anticorps. On distingue 2 types d’hépatite auto-immune en fonction du type d’anticorps retrouvé :

– type I : anticorps anti-muscle lisse : les plus spécifiques sont ceux avec une spécificité anti-actine; on trouve aussi des anticorps anti-SLA; forme typique de la femme vers 40 ans;

– type II : anticorps anti-LKM 1 (Liver Kidney Microsomal) et anticorps anti-LCI; cette forme touche plutôt les enfants.

Le risque est l’évolution vers la cirrhose (le carcinome hépatocellulaire est rare).

Diagnostic

• Recherche d’auto-anticorps pour le diagnostic d’auto-immunité.

• Ponction-biopsie hépatique pour évaluer le retentissement hépatique.

Un score d’hépatite auto-immune a été proposé pour pouvoir faire facilement le diagnostic (cf. tableau Score diagnostique d’HCAI).

• Préthérapeutique : diagnostic d’HCAI certain si total > 15 et probable si total entre 10 et 15.

• Post-thérapeutique : diagnostic d’HCAI certain si total > 17 et probable si total entre 12 et 17.

HÉPATITE AUTO-IMMUNE (2)

Traitement

Corticothérapie et immunosuppresseur

Traitement d’entretien

Il a pour but l’obtention d’une rémission histologique, qui apparaît après 6 mois à 2 ans de traitement.

On utilise l’azathioprine (IMUREL) à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j. Le CORTANCYL est parfois poursuivi à faible dose : 5 à 15 mg/j. La durée totale du traitement est de 18 mois au minimum.

L’arrêt de l’azathioprine (IMUREL) peut être envisagé après 5 ans. Une ponction-biopsie hépatique de contrôle est nécessaire avant l’arrêt du traitement.

Mesures associées

Le sevrage de la corticothérapie devant être rapide, on propose transitoirement, si besoin, une supplémentation potassique. Si la corticothérapie se prolonge, on ajoute un traitement préventif de l’ostéoporose; par exemple biphosphonate, ACTONEL5 : 1 cp./j ou ACTONEL35 : 1 cp./sem. à associer à une supplémentation en calcium et vitamine D type CACIT VITAMINE D3 1 000 mg/880 UI 1 sach./j.

La rémission est définie par :

– l’absence de signe clinique;

– la diminution des transaminases à moins de 2 fois la normale;

– la normalisation des gammaglobulines, des IgG et de la bilirubine;

– la disparition des signes histologiques d’activité.

En cas d’échec, certains utilisent la ciclosporine (SANDIMMUN).

HÉPATITE AUTO-IMMUNE (3)

Score diagnostique d’HCAI (hépatite chronique auto-immune)

1	Sexe féminin	+ 2
2	Rapport phosphatases alcalines/ALAT :
	– < 1,5N	+ 2
	– compris entre 1,5 et 3N	0
	– >3N	− 2
3	Gammaglobulines ou IgG :
	– > 2N	+ 3
	− comprises entre 1,5 et 2N	+ 2
	– comprises entre 1 et 1,5N	+ 1
	– <1N	0
4	Anticorps antinucléaires, anti-muscles lisses, anti-LKM1 :
	– > 1/80	+ 3
	− = 1/80	+ 2
	− = 1/40	+ 1
	– < 1/40	0
5	Anticorps anti-mitochondries positifs	− 4
6	Marqueurs viraux :
	– positifs	− 3
	– négatifs	+ 3
7	Prise de médicaments hépatotoxiques :
	– oui	−4
	– non	+ 1
8	Consommation alcoolique :
	– < 25 g/j	+ 2
	– > 60 g/j	− 2
9	Histologie hépatique :
	– hépatite d’interface	+ 3
	– infiltrat lymphoplasmocytaire prédominant	+ 1
	– présence de rosettes	+ 1
	– aucune de ces lésions	− 5
	– lésions biliaires	− 3
	– autres lésions	− 3
10	Maladies auto-immunes associées	+ 2
11	Séropositivité pour d’autres autoanticorps	+ 2
12	HLA-DR3 ou DR4	+ 1
13	Réponse au traitement :
	– complète	+ 2
	– rechute	+ 3

• En préthérapeutique, le diagnostic d’hépatite auto-immune est certain si le total est > 15 et probable s’il se situe entre 10 et 15.

• En post-thérapeutique, le diagnostic d’hépatite auto-immune est certain si le total est > 17 et probable s’il se situe entre 12 et 17.

• En préthérapeutique, le diagnostic d’hépatite auto-immune est certain si le total est > 15 et probable s’il se situe entre 10 et 15.

• En post-thérapeutique, le diagnostic d’hépatite auto-immune est certain si le total est > 17 et probable s’il se situe entre 12 et 17.

NOTES

HÉMOCHROMATOSE

Hémochromatose génétique

Un consensus a été proposé par l’HAS pour la prise en charge de l’hémochromatose [1]. L’hémochromatose génétique est une maladie autosomique récessive caractérisée par une augmentation de l’absorption intestinale du fer qui conduit donc à une surcharge de l’organisme en fer. Les anomalies biologiques du bilan martial sont précoces alors que les signes cliniques sont tardifs.

La prise en charge de l’hémochromatose génétique a été profondément modifiée par la découverte du gène de l’hémochromatose (gène HFE) et de la mutation responsable de la maladie : mutation C282Y (remplacement d’une cystéine en tyrosine en position 282).

Diagnostic

Le diagnostic reposait classiquement sur le dosage pondéral du fer intrahépatique après réalisation d’une ponction-biopsie du foie. En 2000, le diagnostic repose sur la recherche de la mutation C282Y qui doit être retrouvée à l’état homozygote pour que le patient soit malade. Chez les patients hétérozygotes pour la mutation C282Y, une autre mutation associée, appelée H63D (remplacement d’une histidine par un acide aspartique) à l’état hétérozygote peut être associée à une surcharge en fer. Il s’agit alors d’hétérozygotes composites. Les hétérozygotes composites peuvent avoir une surcharge en fer, moins importante que lors d’une hémochromatose génétique; il ne s’agit pas stricto sensu d’une hémochromatose.

La biopsie du foie, dont le but est de rechercher une fibrose, voire une cirrhose mais pas de porter le diagnostic d’hémochromatose, est réservée aux patients ayant au moins un des critères suivants :

– transaminases > 2 N;

– ferritine > 1 000 μg/L;

– hépatomégalie.

Dépistage

Il concerne d’abord les apparentés au probant au 1^er degré : frères, sœurs, enfants. Il sera ensuite étendu à la descendance des homozygotes et hétérozygotes dépistés. Le dépistage est fondé sur la recherche de la mutation du gène. Les parents sont souvent âgés et s’ils sont porteurs de la mutation, déjà malades. Sinon, le dépistage repose sur le bilan martial et seulement s’il est anormal, sur la recherche d’une mutation.

Hémochromatose secondaire

L’hémochromatose secondaire est une surcharge en fer secondaire à une autre maladie : thalassémie, drépanocytose, anémie réfractaire, myélodysplasie. L’hémodialysé chronique peut également avoir une surcharge ferrique. On la traite éventuellement par déféroxamine (DESFÉRAL) pendant la dialyse.

Causes d’élévation de la ferritine en dehors de l’hémochromatose

– Hémochromatose génétique.

– Hémochromatose secondaire.

– Alcoolisme.

– Cytolyse hépatique.

– Hypothyroïdie.

– Syndrome métabolique.

[1] Prise en charge de l’hémochromatose liée au gène HFE (hémochromatose de type 1), HAS, 2005

CHÉLATEUR DU FER

PROPRIÉTÉS

Agent chélateur des anions trivalents: ion ferrique et ion aluminium trivalents.

La déféroxamine est capable de fixer le fer libre du plasma ou des cellules pour former le complexe ferrioxamine qui est éliminé dans les urines et les fécès. La déféroxamine réduit ainsi les dépôts pathologiques de fer dans les organes.

La déféroxamine est rapidement absorbée après administration par bolus intramusculaire ou perfusion lente sous-cutanée, mais son absorption gastro-intestinale est médiocre.

INDICATIONS

Hémochromatose primitive non curable par saignées.

Hémosidérose secondaire.

Intoxications martiales aiguës.

Intoxication aluminique chez l’insuffisant rénal dialysé.

Test au DESFÉRAL : diagnostic de l’intoxication aluminique.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement.

Hypersensibilité à la déféroxamine.

Insuffisance rénale sévère non dialysée.

Infection bactérienne évolutive.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier mais à n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue : en cas d’intoxication maternelle sévère au fer, on ne retrouve pas d’augmentation parallèle des concentrations du fer sérique chez l’enfant; de plus, le traitement de la mère par la déféroxamine semble sans retentissement sur les concentrations en fer de l’enfant.

Allaitement : absence d’information sur le passage de la substance active dans le lait.

En cas de perfusion trop rapide : risque de réaction vasomotrice (hypotension, collapsus, tachycardie, érythème).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Solution injectable d’héparine.

Vitamine C : la prise concomitante de vitamine

C augmente l’excrétion du fer; il existe un risque d’insuffisance cardiaque en début de traitement.

Cesser l’administration de déféroxamine 48 h avant une scintigraphie.

CIRRHOSE NON COMPLIQUÉE (1)

La cirrhose alcoolique représente 90 % des cirrhoses en France. L’examen histologique apporte la preuve du diagnostic en montrant l’association d’une fibrose extensive et de nodules de régénération. La ponction-biopsie hépatique n’est pas forcément indiquée chez tous les patients.

Le risque de décompensation est de 10 % par an.

La complication la plus fréquente est l’ascite.

20 % des patients développent un carcinome hépatocellulaire.

Classification pronostique de Child-Pugh^*

Principales causes des cirrhoses

– Virus : VHB et VHC.

– Surpoids, syndrome métabolique.

– Cirrhose biliaire primitive et secondaire à une cholestase chronique (lithiase, sténose, cholangite sclérosante primitive, pancréatite chronique, etc.).

– Hépatite auto-immune.

– Hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine.

– Gène au retour veineux : syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive, insuffisance cardiaque.

– Causes médicamenteuses.

CIRRHOSE NON COMPLIQUÉE (2)

Traitement étiologique

• En cas de cirrhose alcoolique l’arrêt de l’alcool total et définitif (cf. Sevrage alcoolique) permet de stabiliser les lésions et d’améliorer la fonction hépatocellulaire.

• Le traitement étiologique est beaucoup mois efficace dans les autres causes.

Les neurosédatifs doivent être évités en raison de l’insuffisance hépatocellulaire.

• En cas d’intoxication alcoolo-tabagique, dépister les cancers ORL, stomatologiques, broncho-pulmonaires et œsophagiens.

Traitement des complications

Cf. Chapitres spécifiques.

Elles sont les mêmes pour toutes les cirrhoses quelle que soit leur étiologie.

Certaines particularités doivent être soulignées :

– la cirrhose biliaire primitive se complique très rarement de carcinome hépatocellulaire;

– l’hépatite alcoolique aiguë est évidemment une complication spécifique de la cirrhose alcoolique.

Transplantation hépatique

Cf. Chapitre spécifique.

Les indications sont schématiquement :

– une cirrhose sévère (Child C);

– une cirrhose Child B grave, c’est-à-dire compliquée d’une ascite réfractaire ou d’hémorragies digestives à répétition ou d’une encéphalopathie hépatique invalidante ne s’améliorant pas après plusieurs semaines de traitement symptomatique;

– un carcinome hépatocellulaire si tumeur unique < 5 cm ou 2 à 3 nodules < 3 cm.

Le score MELD (Model for End-stage Liver Disease) est utilisé pour discuter de l’inscription d’un patient sur liste. Ce score (de 6 à 40) permet d’évaluer le risque de décès lié au foie à 3 mois. Un score > 17 est en faveur de la transplantation et < 15 en défaveur.

MELD score : 3,8 × ln (bilirubine mg/dL) + 11,2 × ln (INR) + 9,6 × ln (créatinine mg/dL).

CIRRHOSE COMPLIQUÉE (1)

Hémorragie digestive par hypertension portale

La prise en charge repose sur la conférence de consensus de l’EASL [1].

L’hypertension portale est responsable de 75 % des hémorragies digestives chez le cirrhotique. Le mécanisme est la rupture de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires. Les autres causes sont principalement les ulcères et ulcérations digestives dont la fréquence est augmentée.

Traitement curatif

Le traitement est décrit dans le chapitre Hémorragie digestive.

La prévention des infections (péritonite bactérienne spontannée) est systématique : NOROXINE 400 mg/12 h ou OFLOCET 200 mg/12 h.

Traitement préventif

Prévention secondaire

Deux types de traitement peuvent être proposés :

– la ligature élastique des varices par voie endoscopique jusqu’ à éradication : en général on pratique 4 à 6 séances espacées de 2 à 3 sem.;

– un traitement médical par bêta-bloquants non cardiosélectifs sans ASI type propranolol (AVLOCARDYL) 1 cp. (40 mg) × 3 à 4/j ou AVLOCARDYL LP (cp. 160 mg) 1 cp./j le matin ou nadolol (CORGARD) 1 cp. (80 mg) le matin.

La posologie doit être adaptée à chaque patient, le but étant de faire diminuer la fréquence cardiaque de 25 % par rapport à la fréquence avant traitement.

En pratique, on associe souvent la ligature aux β-bloquants.

En cas d’échec, on peut proposer une dérivation porto-cave chirurgicale ou percutanée (TIPS) (cf. Ascite), voire une transplantation hépatique.

Prévention primaire

Une gastroscopie annuelle est indiquée chez tout patient cirrhotique n’ayant pas de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires.

La prévention primaire de la rupture de varices est indiquée chez les patients ayant des varices de grade II ou III. Le traitement médical par β-bloquants non cardiosélectifs doit être proposé en première intention du fait de son faible coÛt et de sa simplicité. L’interruption du traitement est délétère; il doit donc être poursuivi à vie. En cas de contre-indication aux β-bloquants ou de présence de grosses varices ou de signes rouges sur des petites varices, une ligature élastique est préférable.

Les mécanismes d’action sont une diminution du débit cardiaque, une diminution du débit portal et une diminution de la pression portale.

On utilise le propranolol (AVLOCARDYL) : 1 cp. (40 mg) × 3 à 4/j ou AVLOCARDYL LP (cp. 160 mg) : 1 cp./j le matin ou le nadolol (CORGARD) : 1 cp. (80 mg) le matin.

La posologie doit être adaptée à chaque patient, le but étant de faire diminuer la fréquence cardiaque de 25 % par rapport à la fréquence avant traitement.

En cas de contre-indication aux β-bloquants et/ou en cas de signes rouges à la gastroscopie, on propose un traitement endoscopique par ligature élastique.

CIRRHOSE COMPLIQUÉE (2)

Ascite non infectée

Traitement curatif [1]

Règles hygiéno-diététiques

Le traitement peut être fait en ambulatoire si l’ascite n’est pas trop importante, c’est-à-dire si elle ne nécessite pas de ponction évacuatrice.

Régime désodé peu restrictif (2 à 3 g de sel/24 h), souvent hypercalorique et normoprotidique du fait de la dénutrition; les sels de régime de type sel de potassium (XAL) sont autorisés sous couvert d’un contrôle régulier de la kaliémie; en cas d’hyponatrémie, on associe une restriction hydrique. Ce traitement peut être suffisant.

Traitement diurétique

Il permet d’accroître la natriurèse. Le but est l’obtention d’une perte de poids de 500 g/j.

• Traitement salidiurétique per os, le plus souvent inhibiteurs de l’aldostérone, spironolactone (ALDACTONE):100 à 400 mg/j(cp. à 50 et 75 mg) sous contrôle clinique et biologique régulier. L’efficacité de ce type de diurétique est retardée de 48 à 72 h.

• On peut également utiliser un diurétique de l’anse type furosémide (LASILIX) : 20 à 160 mg/j sous contrôle clinique et biologique régulier, voire une association de plusieurs diurétiques (hypo- et hyperkaliémiants) : MODURÉTIC ou ALDACTAZINE : 1 à 2 cp/.j

Contre-indications aux diurétiques :

– natrémie < 130 mmol/L;

– créatininémie > 100-120 μmol/L;

– kaliémie < 3,5 mmol/L si diurétique hypokaliémiant ou > 5,5 si diurétique hyperkaliémiant.

Ponctions d’ascite évacuatrices

Elles sont indiquées si le traitement diurétique est inefficace ou contre-indiqué ou bien lorsqu’il existe une gêne fonctionnelle. Plusieurs litres d’ascite peuvent être évacués à chaque séance. Une compensation volémique par des solutés macromoléculaires, par exemple : albumine humaine 20 % (ALBUMINE HUMAINE BAXTER) : 1 fl. de 100 mL (20 g) pour 2 L d’ascite évacués à partir du 5^e litre.

Ascite réfractaire : inefficacité de toutes les mesures médicales y compris (en l’absence de contre-indication) ALDACTONE : 400 mg/j et LASILIX 160 mg/j.

Surveillance du traitement d’une ascite

• Efficacité

– Clinique : perte de 500 g/j sous diurétiques; diurèse > 1 L/j; périmètre ombilical.

– Biologie : natriurèse > 25 mmol/j (1,5 g/j).

– Clinique : T°, PA, fréquence cardiaque, examen cutané, recherche d’une encéphalopathie.

– Biologie : natrémie, kaliémie, urémie, créatininémie × 1 à 2/sem.; bilan hépatique × 1/sem.

La présence d’une diurèse sodée sans perte de poids témoigne d’un non-respect du régime désodé.

Autres traitements

On les utilise lorsque l’ascite devient difficilement ponctionnable ou lorsque les hospitalisations se répètent souvent.

• Shunt porto-sus-hépatique par voie transjugulaire ou TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) : c’est la mise en place par voie transjugulaire d’une prothèse expansible intrahépatique après dilatation d’un trajet entre les veines sus-hépatiques et intrahépatiques; c’est donc l’équivalent d’une anastomose porto-cave par voie percutanée. On utilise cette méthode en cas d’ascite réfractaire, dans l’attente d’une transplantation hépatiqe, si le délai d’attente prévisible est > 6 mois.

• Shunt péritonéo-jugulaire (valve de Le Veen); il n’est plus utilisé en raison de ses nombreuses complications : infection, obturation du shunt.

• Anastomose porto-cave : elle n’est plus utilisée du fait de la mortalité et de la morbidité.

CIRRHOSE COMPLIQUÉE (3)

Infection spontanée du liquide d’ascite [1]

C’est une des principales causes de mortalité. Le risque de récidive est de 40 à 70 % à 1 an. La translocation bactériennne est à l’origine d’infections à germes digestifs qui sont les plus fréquentes.

L’infection spontanée du liquide d’ascite est définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles altérés dans l’ascite > 250/mm³; la présence de germes n’est pas indispensable pour affirmer l’infection.

Mise en condition du patient

C’est une urgence médicale, le pronostic vital est en jeu.

• Hospitalisation en médecine.

• Mesures hygiéno-diététiques identiques à celles de l’ascite non infectée.

Antibiothérapie

En urgence, dès les prélèvements bactériologiques effectués (ascite, sang, urine), sans en attendre les résultats mais à adapter secondairement à l’antibiogramme; antibiotiques à bonne diffusion dans le liquide d’ascite, si possible non métabolisés par le foie, actifs sur les germes rencontrés : bacilles Gram- (Escherichia coli, Klebsiella) et cocci Gram+, par exemple :

– en l’absence d’allergie : amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) IV : 1g/8 h;

– ou céphalosporine de 3^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 2 g IV/24 h en 1 inj.;

– et/ou association à une fluoroquinolone, ofloxacine (OFLOCET) IV : 200 mg/12 h.

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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