À LIQUIDE CLAIR

MÉNINGITES À LIQUIDE CLAIR

Méningites bactériennes décapitées

Il faut y penser. Même traitement que pour les méningites purulentes.

Traitement spécifique des autres causes de méningites à liquide clair

Listériose neuroméningée

Attention : Listeria monocytogenesest résistant aux céphalosporines et aux fluoroquinolones.

Amoxicilline (CLAMOXYL) IV 200 mg/kg/j pendant 21 jours associée à gentamicine IV 3 à 5 mg/kg/j les 7 premiers jours.

Méningite tuberculeuse

• Isoniazide + rifampicine + éthambutol + pyrazinamide pendant 2 mois, puis isoniazide + rifampicine pendant 10 mois.

• Corticothérapie : prednisone 1 mg/kg/j à discuter au début dans les formes graves.

Maladie de Lyme

• Amoxicilline (CLAMOXYL) 3 g/j per os pendant 21 j dans les formes mineures.

• Ceftriaxone (ROCÉPHINE) 2 g/j IV ou IM pendant 21 à 28 j dans les formes sévères.

Leptospirose

Si le traitement est précoce : doxycycline 200 mg/j.

Sinon amoxicilline 100 mg/kg/j IV ou ceftriaxone 1 g/j; durée 7 à 10 jours.

Syphilis secondaire et tertiaire

• Pénicilline G 20 MUI/j IV ou IM pendant 3 sem.

• Corticothérapie brève au début du traitement en prévention de la réaction d’Herxheimer.

Brucellose

Doxycycline (VIBRAMYCINE N) 200 mg/j en 2 prises + rifampicine (RIFADINE) 15 mg/kg/j en 1 prise le matin pendant 6 sem.

Méningoencéphalites parasitaires

• Accès pernicieux palustre : toujours y penser. Quinine IV 25 mg/kg/j répartis en 3 perfusions à passer en 4 h ou IVSE. Durée du traitement : 7 j.

• Méningite à cryptocoque : amphotéricine B IV puis relais par fluconazole (TRIFLUCAN) per os400-800 mg/j 6 sem. puis 200 à 400 mg/j (cf. Cryptococcoses).

Méningites virales bénignes

L’évolution est favorable en 2-3 j. Le traitement est purement symptomatique.

Il s’agit d’un diagnostic d’élimination.

MÉNINGITES PURULENTES DE L’ENFANT

Les particularités du traitement viennent du fait que la fréquence des germes en cause dépend de l’âge de survenue de la méningite.

Dans tous les cas, il s’agit d’une urgence thérapeutique, l’antibiothérapie devant être mise en route précocement, dès la suspicion du diagnostic.

Adaptation secondaire au germe

Comme chez l’adulte.

• Méningocoque : céfotaxime pendant 4 à 7j.

• Pneumocoque : amoxicilline, ou céfo-taxime pendant 10 à 14 j.

• H. influenzae : céfotaxime pendant 7 j.

Corticothérapie [1]

Injection de dexaméthasone IV 0,15 mg/kg/6 h pendant 4 j.

Avant ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotique si :

– diagnostic de méningite à pneumocoque ou à H. Influenzae chez l’enfant et le nourrisson de 3 à 12 mois;

– diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez le nourrisson de 3 à 12 mois car : imagerie cérébrale qui retarde la PL, LCR trouble, examen direct négatif mais autres examens biologiques (LCR et sang) permettent de retenir le diagnostic de méningite bactérienne.

Traitement contre-indiqué si le patient est immunodéprimé.

Semble en effet diminuer les risques de séquelles, notamment auditives, si administrée précocement.

Prophylaxie

Elle est particulièrement importante dans les établissements scolaires.

[1] Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né), SPILF, 2008

MÉNINGITES PURULENTES – PROPHYLAXIE

La prophylaxie s’adresse aux sujets en contact avec le malade 10 j avant l’hospitalisation.

Dans les établissements scolaires elle s’applique à toute la classe si sont apparus 2 cas en moins de 6 mois, tout l’établissement si sont apparus au moins 3 cas dans 2 classes différentes en moins de 6 mois.

Méningite à méningocoque

Mesures générales

Maladie à déclaration obligatoire, isolement du malade.

Chimioprophylaxie

Si possible, dans les 24 à 48 h suivant le diagnostic.

Pour les sujets-contacts.

Les modalités sont les suivantes :

Méningite à pneumocoques

Vaccination des sujets à risques : splénectomie, drépanocytose homozygote, brèche ostéoméningée, bronchite chronique.

PNEUMO 23 : 1 injection SC ou IM à renouveler tous les 5 ans.

Méningite à Haemophilus influenzae

• Vaccination systématique chez le nourrisson.

• Traitement des sujets-contacts non vaccinés, enfants et adultes, dans les collectivités abritant des enfants de moins de 2 ans et dans les familles où il y a des enfants de moins de 4 ans : par rifampicine (RIFADINE) 20 mg/kg/j pendant 4 j (dès l’âge de 1 mois).

MIGRAINE (1)

On distingue deux types de migraines :

– sans aura, les plus fréquentes, qui se manifestent par une céphalée spontanément résolutive (80 à 90 % des migraines);

– et avec aura, caractérisées par des symptômes neurologiques précédant la céphalée qui peut parfois manquer.

Traitement de la crise

Le traitement de la crise migraineuse doit se faire dès l’apparition des premiers symptômes.

Quatre types de médicaments peuvent être utilisés : les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les dérivés de l’ergot de seigle peu utilisés actuellement, et les agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1.

Le choix se fera en fonction de la présence ou non de vomissements, de l’efficacité antérieure, des contre-indications, de la tolérance et du coût du médicament.

Traitements médicamenteux

• Antalgiques :

– paracétamol (DOLIPRANE) 500 mg 2 cp. renouvelable jusqu’à 6/j, possible pendant la grossesse;

– ou paracétamol + codéine (EFFERALGAN CODÉINÉ) 500 mg 2 cp. efferv. renouvelable jusqu’à 6/j.

Prévenir le patient du risque de surdosage en paracétamol.

• Anti-inflammatoires, à débuter dès l’apparition de l’aura migraineuse :

– aspirine (ASPÉCIC) 1 g per os renouvelable 1 fois;

– ou aspirine + métoclopramide (MICPRIV) 100 mg renouvelable 1 fois;

– ou kétoprofène, BI-PROFÉNID cp. à 150 mg : 1/2 à 1 cp. à renouveler si efficacité partielle 12 h plus tard au moins. Max. 2 cp./j (AMM).

• Agonistes sérotoninergiques 5HT1 : à utiliser en cas d’échec des médicaments précédents lors de crises antérieures, après l’aura migraineuse et dès le début des céphalées en absence d’aura :

– sumatriptan (IMICRANE) : 1 cp. de 50 mg (à renouveler si efficacité partielle 2 h plus tard max. 6/j) ou solution pour pulvérisation nasale à 20 mg /0,1 mL, 1 pulv. dans une narine à renouveler si efficacité partielle 2 h plus tard, max. 2 pulv./j. Efficacité rapide. Intéressant en cas de nausées et vomissements. La solution pour pulvérisation nasale à 10 mg/0,1 mL est intéressante pour l’adolescent de plus de 12 ans;

– naratriptan (NARAMIG) : 1 cp. (2,5 mg) dès le début de la crise renouvelable 4 h plus tard si les symptômes réapparaissent (sans dépasser 2 cp./24 h);

– zolmitriptan (ZOMIG) : 1 cp. (2,5 mg) dès le début de la crise renouvelable 2 h plus tard si les symptômes réapparaissent (sans dépasser 4 cp./24 h);

– élétriptan (RELPAX) : 1 cp. de 40 mg si efficacité partielle 2 h plus tard au minimum. Si l’amélioration n’est que partielle lors de plusieurs crises, on peut proposer la prise de 2 cp. à 40 mg d’emblée sans renouvellement ultérieur possible;

– almotriptan (ALMOGRAN) : 1 cp. de 12,5 mg à renouveler si efficacité partielle 2 h plus tard (sans dépasser 2 cp./24 h);

– frovatriptan (TIGREAT) : 1 cp.de 2,5 mg à renouveler si efficacité partielle 2 h plus tard sans dépasser 2 cp./24 h.

• Dérivés de l’ergot de seigle, en cas de contre-indication des triptans :

– ergotamine + caféine (GYNERGÈNE CAFÉINÉ) 2 cp. à 1 mg (ou 1 sup. à 2 mg) renouvelable 30 min plus tard (max. 4 mg/j et 10 mg/sem.);

– ou dihydroergotamine (DIERGO SPRAY) 1 pulv. dans chaque narine (max. 4 pulv./j).

Mesures associées

• Repos au lit, dans le noir et au calme.

• Antiémétiques, par exemple métoclopramide (PRIMPÉRAN) 1 à 2 sup./24 h.

Anxiolytiques.

ANTIMIGRAINEUX (1) – DÉRIVÉS DE L’ERGOT DE SEIGLE (TRAITEMENT DE LA CRISE)

PROPRIÉTÉS

Vasoconstricteur artériel ayant des effets identiques à ceux de l’ergotamine : antagoniste sérotoninergique 5HT2, mais à fortes doses effet agoniste partiel β-adrénergique et effet sérotoninergique.

Parfois associé à un stimulant du système nerveux central (caféine) : GYNERGÈNE CAFÉINÉ.

En général bonne résorption par voie nasale ou injectable, mais plus faible par voie orale (effet de premier passage hépatique important). Élimination biphasique par voie biliaire et fécale.

INDICATIONS

Traitement de la crise migraineuse.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie au produit.

Maladies cardiovasculaires quels qu’en soient le siège ou la cause : artériopathies oblitérantes, insuffisance coronarienne, syndrome de Raynaud, HTA, artérite cérébrale, thyrotoxicose.

Grossesse et allaitement, enfants de moins de 10 ans.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Doses maximales : 4 mg/j et 10 mg/sem. La survenue de paresthésies (fourmillements, etc.), de phénomènes douloureux ou de vasoconstriction des extrémités, même aux doses usuelles, impose l’arrêt du traitement (risque d’ergotisme aigu).

EFFETS INDÉSIRABLES

Troubles digestifs : épigastralgies, nausées.

Voie parentérale : paresthésies des extrémités, précordialgies.

Pour le tartrate d’ergotamine : possibilité de dépendance avec céphalées de rebond si utilisation pendant plus de 2 j/sem. ou au-delà des doses préconisées.

Ergotisme : cf. Ergotisme aigu.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations contre-indiquées : sumatriptan, macrolides (sauf spiramycine) car risque d’ergotisme.

Associations déconseillées : bromocriptine, méthylergométrine.

MIGRAINE (2)

Traitement de fond

Indication : plus de 3 crises/mois, ou retentissement sur la vie professionnelle ou sociale du patient.

Certains médicaments ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de fond de la migraine. Ils doivent être utilisés en monothérapie, choisis en fonction de leurs contre-indications et des effets secondaires. Ils ont tous une efficacité d’environ 70 %.

Correction des facteurs déclenchants

Ces facteurs sont : psychologiques, alimentaires (alcool, chocolat, fromage), sensoriels (bruit, lumière), climatiques, sommeil prolongé, tabac, efforts physiques violents, etc.

Traitement médicamenteux

L’efficacité est jugée après 3 mois de traitement après examen de l’agenda des crises remis au patient lors de la 1^re consultation. Si le médicament est efficace (réduction de la fréquence des crises d’au moins 50 %), on maintient le même traitement encore 3 à 6 mois puis on réduit progressivement jusqu’à arrêt si possible ou, si impossible, on réduit alors les doses jusqu’à la dose minimale efficace. Sinon on propose un autre traitement.

• β-bloquants :

– propranolol (AVLOCARDYL) 40 à 120 mg/j en l’absence de contre-indication : généralement bien toléré, il est volontiers prescrit chez les patients(es) « neurotoniques »;

– autres β-bloquants utilisables : LOPRESSOR, SELOKEN, CORGARD, TÉNORMINE, etc.

• Amitriptyline : LAROXYL cp. à 25 mg × 1/j ou IV à XX gttes/j, notamment si la migraine est associée à un syndrome dépressif.

• Pizotifène : SANMICRAN cp. à 0,5 mg 2 à 3 cp. en une prise le soir. Risque de prise de poids.

• Oxérotone : NOCERTONE cp. à 60 mg 2 à 3 cp./j en une prise le soir. Risque de somnolence, diarrhée.

• Méthysergide : DÉSERNIL 2 à 3 cp./j à atteindre progressivement. Peu utilisé en raison de ses effets secondaires, notamment le risque de fibrose rétropéritonéale nécessitant une surveillance régulière de la fonction rénale et l’interruption du traitement 1 mois tous les 6 mois. Association avec les triptans contre-indiquée.

• Inhibiteur calcique : flunarizine (SIBÉLIUM) 1 cp. le soir au coucher. Pas plus de 6 mois car risque de syndrome extrapyramidal.

• Topiramate : EPITOMAX gél. à 25 et 50 mg et cp. à 50 mg. Débuter par 25 mg le soir pendant 1 sem. puis augmenter progressivement si besoin jusqu’à 100 mg/24 h en 2 prises.

• Valproate de sodium (DÉPAKINE) : pas d’AMM. Posologie entre 500 et 1 000 mg/j.

• AINS : pas d’AMM.

Autres médicaments :

• Dihydroergotamine : DIHYDROERCOTAMINE SANDOZ : XXX gttes × 3/j juste avant les repas, SÉGLOR gél. 5 mg × 2/j; pas d’association possible aux triptans en cas de crise.

• Aspirine : dose variable (300 à 500 mg/j) dans le traitement des migraines avec aura fréquentes.

• Indoramine : VIDORA 1 cp. matin et soir.

• Inhibiteur calcique : vérapamil (ISOPTINE) cp. à 40 mg et gél. à 120 mg. 240 à 320 mg/j hors AMM.

Autres traitements

• Relaxation, biofeedback et gestion du stress. Intéressant en particulier chez l’enfant et pendant la grossesse.

• Acupuncture.

Cas particulier : migraine cataméniale

Attention : ce traitement ne s’adresse qu’aux migraines cataméniales pures (crise survenant exclusivement dans les 48 h précédant les règles).

17-β-estradiol (OESTRODOSE) percutané, 1 appl./j pendant les règles (du 2^e j avant au 5^e j des règles).

Dans un certain nombre de cas le blocage du cycle est nécessaire.

ANTIMIGRAINEUX (2) – DÉRIVÉS DE L’ERGOT DE SEIGLE (TRAITEMENT DE FOND)

PROPRIÉTÉS

Vasoconstricteur artériel ayant des effets identiques à ceux de l’ergotamine : antagoniste sérotoninergique 5HT2, mais à fortes doses effet agoniste partielβ-adrénergique et effet sérotoninergique.

Résorption faible par voie orale (effet de premier passage hépatique important). Élimination biphasique par voie biliaire et fécale.

INDICATIONS

Traitement de fond de la migraine.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie au produit.

Contre-indications relatives : maladies cardiovasculaires quels qu’en soient le siège ou la cause : artériopathies oblitérantes, insuffisance coronarienne, syndrome de Raynaud, HTA, artérite cérébrale, thyrotoxicose.

Grossesse et allaitement.

Enfants de moins de 10 ans.

EFFETS INDÉSIRABLES

Troubles digestifs : épigastralgies, nausées.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations contre-indiquées : sumatriptan, macrolides (sauf spiramycine) car risque d’ergotisme.

Associations déconseillées : bromocriptine, méthylergométrine.

MIGRAINE (3)

Grossesse et allaitement

Le problème du traitement de fond se pose rarement pendant la grossesse car le plus souvent la migraine s’améliore. On privilégiera avant tout les méthodes non médicamenteuses.

Possibilités d’utilisation des antimigraineux pendant la grossesse et l’allaitement

Traitement	Grossesse	Allaitement
Traitement de crise
Paracétamol	Possible	Possible
Aspirine et AINS	Possibles jusqu’au 6^e mois et interdits après 24 SA	Déconseillés
Dextropropoxyphène	Possible ponctuellement	Contre-indiqué
Codéine	À éviter	Contre-indiquée
Ergotés	Contre-indiqués	Contre-indiqués
Triptans	À éviter (pas d’effet tératogène rapporté)	À éviter dans les 24 h suivant la prise
Traitements de fond
Bêtabloquants	Possibles	Déconseillés
Amitriptyline	Risque tératogène faible baisser les doses en fin de grossesse	Déconseillée
Pizotifène	Peu ou pas de données	Déconseillé
Oxétorone	Déconseillé	Déconseillée
Flunarizine	Déconseillé	Déconseillée
Méthylsergide	Contre-indiqué	Contre-indiqué
Valproate de sodium	Tératogénicité possible	Déconseillé
Topiramate	Déconseillé	Déconseillé

ANTIMIGRAINEUX (3) – DÉRIVÉS DES TRICYCLIQUES

PROPRIÉTÉS

Dérivé des tricycliques. Antisérotoninergique, antihistaminique et faiblement anticholinergique. Léger effet antidépresseur.

INDICATIONS

Traitement de fond de la migraine.

CONTRE-INDICATIONS

Glaucome par fermeture de l’angle et rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : à éviter au 1^er trimestre.

Allaitement : déconseillé.

Risque de somnolence chez les conducteurs de véhicules.

EFFETS INDÉSIRABLES

Somnolence, prise de poids. Rarement nausées, vertiges, douleurs musculaires.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations à éviter : atropine et autres substances atropiniques; autres dépresseurs du SNC (barbituriques, benzodiazépines, clonidine, hypnotiques, etc.).

Alcool : majoration de l’effet sédatif.

PROPRIÉTÉS

Activité antisérotoninergique, antihistaminique et antiémétique.

INDICATIONS

Traitement de fond de la migraine.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Prise d’alcool fortement déconseillée.

Grossesse et allaitement : à éviter.

Risque de somnolence chez les conducteurs de véhicules.

EFFETS INDÉSIRABLES

Somnolence en début de traitement.

Rares diarrhées cédant à l’arrêt du traitement.

MIGRAINE (4)

État de mal migraineux

Définition : crise migraineuse persistante ou se répétant quotidiennement au-delà de 72 h malgré le traitement.

L’intrication avec un abus médicamenteux (paracétamol, triptans, dérivés de l’ergot de seigle) et/ou un syndrome anxiodépressif est fréquent.

Diagnostic différentiel

Toute céphalée inhabituelle, même chez un migraineux connu, nécessite d’éliminer les urgences thérapeutiques : hémorragie méningée, méningite, maladie de Horton, hypertension intracrânienne, dissection artérielle.

Donc, bilan minimum : clinique, NFS, VS, fond d’œil et au moindre doute scanner cérébral et ponction lombaire.

Mise en condition

• Hospitalisation en service de neurologie.

• Repos au lit, en chambre seule, au calme, dans le noir.

• Rassurer et calmer le patient.

• Arrêt des antimigraineux utilisés, et notamment des dérivés de l’ergot de seigle.

Traitement médicamenteux

Agoniste sérotoninergique 5HT1

Sumatriptan (IMICRANE) 1 amp. SC renouvelable 1 fois si échec (respecter un intervalle d’au moins 1 h).

Si échec ou contre-indication

• Amitriptyline (LAROXYL) IV; atteindre rapidement la dose efficace (jusqu’à 150 mg/j).

• Clorazépate dipotassique (TRANXÈNE) 1 amp. à 50 mg × 3/j si agitation.

Rééquilibration hydroélectrolytique.

• Métoclopramide (PRIMPÉRAN) 1 amp. à 10 mg × 3/j si vomissements.

• Au décours :

– discuter ou réévaluer le traitement de fond de la migraine;

– éducation du patient sur l’utilisation des antimigraineux, notamment des antalgiques et des triptans.

Ergotisme aigu

C’est une urgence thérapeutique.

Il est secondaire à un surdosage en dérivés de l’ergot de seigle : vomissements, engourdissements, somnolence, paresthésies, douleurs et cyanose des extrémités, pouls périphérique diminué ou aboli, hypotension ou hypertension.

Risque d’ischémie aiguë des membres par vasoconstriction périphérique.

Traitement préventif

Il repose sur l’éducation du patient à qui l’on prescrit des dérivés de l’ergot de seigle. Il est indispensable que le patient :

– respecte les doses prescrites;

– connaisse les effets secondaires et sache arrêter le traitement en cas d’apparition des premiers signes de surdosage : paresthésies, douleurs des extrémités;

– ne fasse pas d’association médicamenteuse sans avis médical.

Traitement curatif

• Hospitalisation en urgence.

• Arrêt de tous les dérivés de l’ergot de seigle.

• Contre-indication du sumatriptan.

Réchauffement des membres en ischémie pour lutter contre le vasospasme périphérique.

Héparinothérapie

À doses efficaces afin d’obtenir un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin.

Vasodilatateurs

• Naftidrofuryl (PRAXILÈNE) 400 mg × 2/j IV.

• Ou parfois papavérine (ALBATRAN), nitroprussiate de sodium ou prazosine.

Corticothérapie

Pour certains, en intraveineux (par exemple SOLUMÉDROL 120 mg/j IVL jusqu’à disparition des symptômes).

ANTIMIGRAINEUX (5) – ANTAGONISTE COMPÉTITIF DE LA SÉROTONINE

PROPRIÉTÉS

Antimigraineux utilisé dans le traitement de fond de la migraine. Agoniste compétitif de la sérotonine.

Absorption rapide, demi-vie de 1 h, élimination urinaire et biliaire.

INDICATIONS

Traitement de fond des migraines et des algies vasculaires de la face.

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance hépatique ou rénale grave.

Insuffisance coronaire, HTA sévère.

Troubles de la circulation périphérique, en particulier artérielle.

Grossesse et allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

La durée d’administration continue ne doit pas excéder 6 mois en raison du risque de fibrose rétropéritonéale : arrêter la prescription pendant 1 mois tous les 6 mois.

En cas de survenue d’une crise de migraine, il ne faut pas interrompre le traitement de fond. Dès les premiers symptômes traduisant une perturbation de la circulation artérielle périphérique, il faut interrompre le traitement.

EFFETS INDÉSIRABLES

– Vasoconstriction artérielle.

– Asthénie, nausées, vertiges, troubles digestifs, troubles du sommeil, en début de traitement.

– Rashs cutanés et urticaires rares.

– Risque de fibrose rétropéritonéale en cas de traitement prolongé, obligeant à l’arrêt du médicament pendant une période de 1 mois tous les 6 mois. Des fibroses pleuro-pulmo-naires et rétrocardiaques ont également été signalées. Ces manifestations régressent en général à l’arrêt du traitement.

Récapitulatif : traitements de la migraine

Récapitulatif : traitements de la migraine

Traitement de la crise

– Antalgiques : DOLIPRANE, EFFERALGAN CODÉINE, etc.

– Anti-inflammatoires : ibuprofène, kétoprofène.

– Aspirine : ASPÉGIC, MIGPRIV

– Dihydroergotamine : GYNERGÈNE CAFÉINÉ, DIERGO SPRAY.

Triptans : IMIGRANE, ZOMIG, NARAMIG, RELPAX, ALMOGRAN, TIGREAT.

Traitement de fond

– Bêta-bloquants : AVLOCARDYL.

– Amitriptyline : LAROXYL.

– Pizotifène : SANMIGRAN.

– Oxérotone : NOCERTONE.

– Topiramate : EPITOMAX.

– Inhibiteurs calciques : SIBÉLIUM.

– Méthysergide : DÉSERNIL.

– Dihydroergotamine : DIHYDROERGOTAMINE, SÉGLOR, IKARAN.

– Indoramine : VIDORA.

ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE (AVF)

Le diagnostic de l’algie vasculaire de la face (AVF) est clinique, reposant sur l’interrogatoire. Il est fréquemment fait tardivement, le patient souffrant depuis plusieurs années. L’examen clinique est le plus souvent normal. L’IRM cérébrale et l’angiographie par résonance magnétique sont normales.

Traitement de la crise

• Sumatriptan sous-cutané (IMIJECT) solution injectable SC à 6 mg/0,5 mL en ne dépassant pas 2 amp./j. Problème de l’abus médicamenteux chez les patients ayant 7 à 8 crises /j.

• Oxygène 7 L/min pendant 15 min. Pas d’effet indésirable ni contre-indication. Proposé si échec ou contre-indication au sumatriptan, ou en association avec celui-ci, lorsqu’existent plus de 2 crises/j. Prise en charge à 100 %.

• Rarement on pourra utiliser sumatriptan 20 mg par voie nasale ou dihydroergotamine spray si échec ou contre-indication du sumatriptan sous-cutané.

Traitement de fond

Il vise à diminuer la fréquence des crises lors des épisodes douloureux et au long cours en cas d’AVF chronique. Il n’est pas indispensable chez les patients ayant des épisodes de courte durée avec peu de crises et répondant bien au sumatriptan sous-cutané.

• Vérapamil (ISOPTINE) gél. à 120 mg × 3 à 4/j : traitement de première intention, que l’AVF soit épisodique ou chronique. Pas d’AMM. Surveillance ECG (BAV) et tensionnelle. Rarement posologie plus élevée nécessaire (720 mg/j). Dans la forme épisodique, on prévoit un traitement d’une durée équivalente aux accès précédents puis diminution sur une quinzaine de jours.

• Indométacine (INDOCID) gél. à 25 mg, sup. à 50 et 100 mg (150 à 200 mg/j) efficace en quelques jours, sinon arrêter. Essayer de diminuer à la posologie minimale efficace. Pour les formes épisodiques et chroniques en cas d’échec du vérapamil.

• Lithium (TÉRALITHE) cp. à 250 mg ou LP à 400 mg (en moyenne 900 mg/j) : si échec ou contre-indication du vérapamil et de l’indométacine. Réservé à la forme chronique. Pas d’AMM. Augmentation progressive des doses, surveillance des lithémies entre 0,6 et 1 mEq/L puis diminution des doses jusqu’à la dose minimale efficace, en surveillant les effets secondaires (tremblements, somnolence, nystagmus, ataxie, hypothyroïdie).

• Prednisone parfois, dans les formes très sévères (0,5 à 1 mg/kg pendant 15 j. puis diminution rapide sur 1 semaine), uniquement dans la forme épisodique.

• Antiépileptiques si échec des traitements dans l’AVF chronique : topiramate (EPITOMAX), valproate de sodium (DÉPAKINE).

Traitement chirurgical

Alcoolisation du ganglion sphénopalatin, thermocoagulation du ganglion de Gasser, gamma knife (radiochirurgie) sur le nerf trijumeau, décompression microvasculaire du nerf trijumeau, neurostimulation de l’hypothalamus postérieur par implantation d’électrode.

Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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