Item 91. Infections nosocomiales
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Remarque : ce chapitre se focalise sur les infections nosocomiales rencontrées en réanimation.
OBJECTIFS
• Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection.
• Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales.
LIENS TRANSVERSAUX
ITEM 6 Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical.
ITEM 75 Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthodes de surveillance.
ITEM 86 Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
ITEM 93 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie.
ITEM 104 Septicémie.
ITEM 173 Prescription et surveillance des antibiotiques.
Consensus 
• Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation – Conférence de consensus – SRFL, SFISI, SPILF, 21 novembre 1996 (www.slf.org).
• Risque et maîtrise des infections nosocomiales en réanimation – Texte d’orientation pour la réanimation – SRLF, SFAR, 1 er octobre 2004 (www.srlf.org).
• Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation – Réactualisation de la 12 e conférence de consensus de la SRLF – SRLF, décembre 2002 (www.srlf.org).
• Diagnostic des pneumopathies nosocomiales en réanimation – Conférence de consensus – SRLF, 13 octobre 1989 (www.srlf.org).
• Infections urinaires nosocomiales de l’adulte – Conférence de consensus – SPILF, AFU, 27 novembre 2002 (www.infectiologie.com).
• Actualisation de la définition des infections nosocomiales – Texte de recommandation – Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, 11 mai 2007 (www.sante.gouv.fr).
• 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales – Texte de recommandation – Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, 1999 (www.sante.gouv.fr).
• Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé – Recommandations professionnelles – HAS, juillet 2008 (www.has-sante.fr).
• Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact – Consensus formalisé d’experts – SFHH, avril 2009 (www.sfhh.net).
▪ L’infection nosocomiale est une infection acquise dans un établissement de soins.
▪ L’infection nosocomiale est fréquente : son taux de prévalence est en moyenne de 10 % et atteint environ 25 % dans les services de réanimation.
▪ En réanimation, on observe par ordre décroissant :
– les infections respiratoires ;
– les infections urinaires ;
– les bactériémies et les infections liées aux cathéters veineux centraux (CVC) ;
– les infections du site opératoire.
▪ Les micro-organismes responsables sont dans 60 % des cas des bacilles à Gram négatif et dans 30 % des cas des cocci à Gram positif. Le taux de prévalence des bactéries multirésistantes (BMR : staphylocoque doré résistant à la méticilline, entérobactéries résistantes aux C3G, Acinetobacter et Pseudomonas résistants) est particulièrement élevé.
▪ Les infections nosocomiales constituent un problème majeur de santé publique, à l’origine d’un accroissement du risque de morbidité, d’un possible accroissement du risque de mortalité, d’une augmentation de la durée de séjour, d’un surcoût hospitalier.
▪ La prise en charge se heurte à :
– des difficultés diagnostiques : multiplicité des sources possibles, distinction entre colonisation et infection souvent complexe ;
– des difficultés thérapeutiques : caractère peu prévisible des résistances aux antibiotiques.
▪ La proportion d’infections d’origine manuportée est particulièrement importante du fait de la densité des soins. Le respect de l’hygiène des mains est donc une mesure majeure permettant de réduire significativement l’incidence des infections nosocomiales en réanimation.
I. INFECTION NOSOCOMIALE EN RÉANIMATION 
A. Définitions et notions fondamentales1
1Actualisation de la définition des infections nosocomiales – Texte de recommandation –www.sante.gouv.fr.
1. Infection associée aux soins (IAS)
L’IAS désigne tout événement infectieux en rapport avec un processus, une structure ou une démarche de soins. Elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative d’un patient.
2. Infection nosocomiale
3. Délai nécessaire au diagnostic d’IAS
Un délai de 48 heures (ou un délai supérieur à la période d’incubation) entre le début de la prise en charge et la survenue de l’infection est accepté pour définir une IAS. Toutefois, ce délai ne doit pas être appliqué sans reflexion et il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection.
4. Contamination et colonisation
▪ La contamination est un processus entraînant la présence de micro-organismes chez une personne sans provoquer de signes cliniques ou biologiques.
▪ La colonisation est une multiplication localisée de micro-organismes, qui deviennent partie de la flore du sujet, sans entraîner de réaction tissulaire.
▪ Ne sont pas considérées comme IAS :
– les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé ;
– les contaminations ;
– les colonisations asymptomatiques urinaires, sur cathéter, cutanées (sur cicatrice, escarre, ulcère) et bronchiques chez un malade ventilé ;
– les infections maternofœtales, sauf dans certains cas (infection liée à un germe hospitalier, infection liée à une colonisation maternelle non traitée, entérocolite ulcéronécrotique épidémique).
5. Origine des infections nosocomiales
▪ Cas sporadiques : la majorité des infections nosocomiales évoluent sur le mode « endémique ». Le mode de « transmission » dans ces cas est le plus souvent endogène : le malade s’infecte à partir de sa propre flore. Cette flore peut être la flore résidente normale ou une flore modifiée durant l’hospitalisation. L’infection se produit à l’occasion d’une réduction des défenses de l’organisme ou de la rupture des barrières de défense. Plus rarement la transmission est exogène, les micro-organismes ayant pour origine les autres malades (transmission croisée), l’environnement contaminé ou le personnel.
▪ Cas épidémiques : la transmission est dans ces cas exogène.
B. Particularités de la réanimation
Les infections nosocomiales sont particulièrement fréquentes chez les patients hospitalisés en réanimation, comparativement aux autres secteurs de soin. Plusieurs caractéristiques expliquent cette forte incidence.
1. Utilisation de techniques invasives
L’utilisation fréquente de « techniques de suppléance » en réanimation pour pallier une défaillance vitale nécessite la mise en place de dispositifs invasifs court-circui- tant les moyens de défense. Ces dispositifs sont :
▪ le sondage urinaire, qui court-circuite le sphincter vésical et l’urètre ;
▪ les cathéters vasculaires, qui court-circuitent la peau.
2. Maladie initiale
Toute affection aiguë grave s’accompagne d’une immunodépression transitoire dite « post-agressive ».
3. Origine des germes en cause
Comme dans tout secteur de soins, deux voies de contamination sont possibles, la voie endogène et la voie exogène.
▪ La voie endogène est à l’origine de la majorité des infections. Elle est liée à la contamination puis à la colonisation de sites normalement stériles par la flore du patient à la faveur d’une diminution des défenses ou d’une rupture des barrières de défense. En réanimation, cette flore est souvent modifiée du fait des fréquentes prescriptions antibiotiques. On observe en particulier une augmentation de la fréquence des bactéries à Gram négatif résistantes et des staphylocoques dorés résistants à la méticilline.
▪ La voie exogène est liée à la contamination puis à la colonisation du patient par des bactéries provenant d’autres malades (transmissions croisées) et transmises essentiellement par manuportage, mais aussi des instruments de travail, du matériel médical, de l’eau, l’air, l’alimentation. En réanimation, cette voie est relativement plus importante qu’ailleurs compte tenu de la densité des soins et de la fréquence des procédures.
4. Résistance aux antibiotiques
La grande fréquence de prescription d’antibiotiques en réanimation explique la fréquence des infections nosocomiales à bactéries résistantes ou multirésistantes (BMR). Parmi les BMR, on retient surtout :
▪ les Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) ;
▪ les entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3 e génération, selon deux mécanismes i production de bêtalactamase à spectre élargi (BLSE) ou hyperproduction de céphalosporinases ;
▪ les Pseudomonas aeruginosa résistants à la ceftazidime ;
▪ les Pseudomonas aeruginosa présentant au moins deux mécanismes de résistance dont une résistance à l’imipénème ;
▪ les Acinetobacter baumanii résistants à l’imipénème ou sensibles uniquement à l’imipénème.
Et plus rarement :
▪ les Staphylococcus aureus résistants aux glycopeptides (GISA) ;
▪ les entérocoques résistants à la vancomycine (VRE).
5. Facteurs organisationnels
Deux facteurs organisationnels contribuent au développement des infections nosocomiales en réanimation :
6. Difficultés de prise en charge
La réanimation expose vis-à-vis des infections nosocomiales à des difficultés diagnostiques et thérapeutiques :
▪ difficultés diagnostiques. Celles-ci sont liées au fait que :
– les patients présentent souvent déjà de nombreux symptômes au moment où une infection nosocomiale est suspectée ;
– il existe une grande variété de sources possibles d’infections nosocomiales ;
– les procédures invasives exposent à une fréquente colonisation ;
– la distinction entre simple colonisation et véritable infection est souvent complexe ;
▪ difficultés thérapeutiques : elles sont essentiellement liées au caractère imprévisible des résistances aux antibiotiques rendant complexe la prescription empirique d’antibiotiques pour une infection nosocomiale.
C. Prévention des infections nosocomiales2
2Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation – Conférence de consensus (SRLF, SFISI, SPILF), www.slf.org
Elle s’inscrit dans le cadre de la politique générale d’hygiène de tout établissement de soins. Elle repose sur :
▪ l’application de mesures d’hygiène strictes :
– hygiène des mains (utilisation de solutions hydroalcooliques) ; 
– procédures d’antisepsie ; 
– procédures de soins ;
– procédures de désinfection du matériel médical ; 
– utilisation de matériel à usage unique ; 
– procédure d’élimination des déchets ; 
▪ l’adoption de conduites à tenir rigoureuses vis-à-vis des patients :
– dépistage systématique de la colonisation nasale et rectale par écouvillonnage à l’admission en réanimation puis régulièrement ; 
– applications de précautions dites « standard » chez tous les patients ; 
– applications de procédures complémentaires : précautions dites « contact » chez les patients colonisés ou infectés à BMR, précautions dites « air » chez les patients pour qui il existe un risque de transmission aérienne (tuberculose), précautions dites « gouttelette » chez les patients pour qui il existe un risque de transmission par les sécrétions trachéobronchiques (virus grippaux, méningo- coque), procédures d’isolement dit « protecteur » chez certains patients immuno- déprimés et chez les grands brûlés ; 
– procédures d’isolement géographique spécifiques chez les patients colonisés ou infectés à BMR : chambre seule, regroupement des patients colonisés ou infectés et personnels dédiés en cas d’épidémie ; 
– information au patient du risque nosocomial et de la survenue le cas échéant d’une colonisation ou d’une infection à BMR ITEM 6 ;
▪ Un choix raisonné des antibiotiques prescrits : ITEM 173 :
– politique antibiotique d’établissement ;
– stratégie réfléchie d’utilisation (durée, désescalade…) ;
– équipe opérationnelle de conseils en antibiothérapie ;
– prescription encadrée nominative par un médecin senior ;
– suivi de la consommation en antibiotiques et corrélation avec les taux de BMR.
Prévention de la transmission croisée Consensus formalisé d’experts, 2009
Recommandations concernant les précautions « standard »
▪ Concernant l’hygiène des mains :
– ne pas porter de bijoux ;
– maintenir les ongles courts et sans vernis, ne pas porter de faux ongles ;
– le fait d’entrer dans la chambre d’un patient ne constitue pas à lui seul une indication à la réalisation d’un geste d’hygiène des mains.
▪ Concernant la friction hydroalcoolique (FHA) :
– elle remplace le lavage des mains (sauf souillure visible des mains) ;
– elle est précédée d’un lavage simple en présence de souillures visibles des mains ;
– elle est réalisée :
• immédiatement avant tout contact avec un patient, tout soin propre ou acte invasif ;
• entre un soin contaminant et un soin propre ;
• après le dernier contact direct ou soin auprès d’un patient ;
• avant d’enfiler des gants et immédiatement après le retrait des gants ;
• après tout contact accidentel avec des liquides biologiques ; dans cette situation, la FHA doit être précédée d’un lavage au savon doux ;
• et après tout contact avec l’environnement du patient (mesure discutée).
▪ Concernant le port de gants :
– ne pas porter des gants lors des contacts avec la peau saine ;
– porter des gants avant tout soin exposant au risque de contact avec des liquides biologiques ;
– retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement ;
– changer de gants entre chaque patient ;
– retirer les gants lorsque chez un même patient l’on passe d’un site contaminé à un site propre ou d’un site contaminé à un autre site contaminé.
▪ Concernant la tenue professionnelle :
– utiliser une tenue à manches courtes ;
– porter une protection de sa tenue lors de soins susceptibles d’être mouillants/souillants ou exposant aux liquides biologiques ;
▪ Concernant la protection de la tenue professionnelle :
– choisir un tablier plastique à usage unique lors des soins mouillants/souillants ou exposant aux liquides biologiques ;
– ne pas utiliser de surblouse réutilisable ;
– ne pas utiliser de surchaussures quel que soit le secteur d’hospitalisation (sauf blocs opératoires).
▪ Concernant le port d’un masque et de lunettes de protection : les porter lors de soins avec risque de projection de liquide biologique.
▪ Concernant les visiteurs :
– réaliser une FHA avant et après une visite dans un secteur d’hospitalisation à risque (réanimation, soins intensifs, secteurs protégés) ;
– ne pas porter une protection de leur tenue civile lors d’une visite chez des patients quel que soit le secteur d’hospitalisation (sauf isolement protecteur).
▪ Concernant le matériel :
– privilégier l’usage de matériels dédiés à un patient unique ;
– limiter le stockage du matériel de soin et ne pas jeter lors de la sortie du patient le consommable non utilisé et stocké dans les chambres y compris le matériel à usage unique conservé sous emballage.
Recommandations concernant les précautions complémentaires « contact »
▪ Recommandations générales :
– les précautions de type « contact » viennent s’ajouter aux précautions « standard » ;
– les précautions de type « contact » concernent la mise en évidence, lors d’une infection ou d’une colonisation, des bactéries suivantes :
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ;
• Acinetobacter baumannii résistant à l’imipénème ou sensible qu’à l’imipénème ;
• entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu ;
• entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases en néonatologie ;
• Pseudomonas aeruginosa résistant à au moins deux antibiotiques dont l’imipénème ;
• Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidine (discuté) ;
– le laboratoire doit mentionner de façon explicite l’identification d’une de ces bactéries et une signalisation du patient porteur doit être effectuée ;
– les précautions de type « contact » ne concernent pas :
• staphylocoque à coagulase négative résistant à la méticilline ;
• Acinetobacter baumannii « sauvage » ;
• Acinetobacter baumannii résistant à la ticarcilline ou aux bêtalactamines à plus large spectre ;
• entérobactérie hyperproductrice de céphalosporinase hors néonatologie ;
• Pseudomonas aeruginosa « sauvage » ou avec résistance à l’imipénème isolée ;
– les patients concernés par les précautions de type « contact » doivent être en chambre individuelle ; si plusieurs de ces patients sont porteurs du même micro-organisme, ils doivent être regroupés dans une chambre ou un secteur du service ;
– le fait de fermer la chambre du patient n’intervient pas dans l’efficacité des précautions « contact ».
▪ Concernant l’hygiène des mains :
– et après tout contact avec l’environnement du patient.
▪ Concernant le port des gants, la tenue professionnelle : elles s’effectuent dans les mêmes conditions que lors des précautions « standard ».
▪ Concernant la protection de la tenue :
– elle s’effectue dans les mêmes conditions que lors des précautions « standard » ;
– il est aussi recommandé de revêtir un tablier dès lors que s’engage un soin direct.
▪ Concernant le port d’un masque :
– il s’effectue dans les mêmes conditions que lors des précautions « standard » ;
– et lors de la prise en charge d’un patient présentant une infection respiratoire impliquant un micro-organisme type « contact », notamment à SARM, et lorsque le soignant effectue un soin direct ou se trouve à proximité du patient.
D. Surveillance et signalement des infections nosocomiales3ITEM 75
3100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales – Texte de recommandation –www.sante.gouv.fr.
▪ La surveillance des infections nosocomiales est possible grâce à un dispositif de lutte contre les infections nosocomiales comprenant :
– au niveau des établissements de santé : un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) ;
– au niveau interrégional : un centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN) ;
– au niveau national : un Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS).
▪ La surveillance épidémiologique et la gestion des alertes nosocomiales sont coordonnées au niveau national par le Réseau d’alerte, d’investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), qui associe les 5 C.CLIN et l’Institut national de veille sanitaire (InVS).
▪ Cette surveillance épidémiologique repose sur :
– la surveillance standardisée au plan national des principales infections (infections du site opératoire, infections nosocomiales en réanimation, portage de BMR, bactériémies nosocomiales, accidents d’exposition au sang), permettant de déterminer :
• les taux de prévalence : fréquence de tous les cas à un instant t, calculé en rapportant le nombre de patients infectés au nombre de patients présents ;
• les taux d’incidence : fréquence d’apparition de nouveaux cas sur une période donnée rapportée à une durée d’hospitalisation ;
– la surveillance de l’environnement (air, eau, surfaces, alimentation) ;
– la réalisation d’enquêtes d’incidence longitudinale, sur une durée définie, permettant de déterminer :
• la densité d’incidence : nombre de nouveaux cas rapportés au total des durées d’exposition ;
• le taux d’attaque : nombre de nouveaux cas rapportés au nombre de patients admis pendant la même période (surtout utilisé en cas d’épidémie).
– les signalements internes au CLIN et à l’EOHH ; 
– les signalements externes au C.CLIN et à la DDASS, obligatoires en cas de : 
• décès lié à une infection nosocomiale ;
• infection nosocomiale ayant un caractère particulier par sa nature, son profil de résistance, sa localisation, sa possible contamination par un dispositif médical ;
• infection nosocomiale suspecte d’être causée par un germe de l’eau ou l’air environnant ;
• infection nosocomiale par une maladie à déclaration obligatoire ;
• épidémie.
▪ Dans ces situations, la DDASS transmet le signalement à l’InVS pour une analyse nationale des cas.
Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé HAS 2008
▪ Assurer une prescription des ATB conforme aux bonnes pratiques :
– prescription nominative : datée, signée, mentionnant le nom du malade ;
– prescription initiale inscrite dans le dossier ;
– réévaluation de l’antibiothérapie (entre 24 et 72 h) inscrite dans le dossier ;
– poursuite de l’antibiothérapie après 3 jours soumise à l’avis d’un médecin senior ;
– la durée de l’antibiothérapie ne doit pas dépasser une semaine sauf justification.
▪ Assurer une antibiothérapie curative conforme aux bonnes pratiques :
– origine bactérienne (documentée ou probable) identifiable dans le dossier ;
– antibiothérapie conforme au protocole de service ou aux recommandations ;
– antibiothérapie prenant en compte les résultats microbiologiques ;
– antibiothérapie débutée dans l’heure en cas de choc septique ;
– durée prévisionnelle de l’antibiothérapie précisée ;
– prolongation d’une association d’ATB au-delà de 3 jours justifiée dans le dossier ;
– réalisation d’une désescalade thérapeutique si elle est possible.
▪ Mettre en place une bonne organisation générale de la prescription antibiotique à l’hôpital – Commission des anti-infectieux (CAI) :
– existence d’une CAI dans chaque établissement se réunissant au moins 3 fois par an ;
– représentation à la CAI du CLIN et de la commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) ;
– rédaction d’une liste des anti-infectieux disponibles et à distribution contrôlée ;
– désignation d’au moins un référent en antibiothérapie, membre de la CAI ;
– désignation dans chaque service de correspondants locaux connus de la CAI ;
▪ S’assurer que le laboratoire de microbiologie joue son rôle dans le bon usage des ATB :
– procédures de contrôle de qualité des techniques de détection des résistances ;
– implantation d’un système informatique permettant une surveillance épidémiologique ;
– mise en place d’un système d’alerte capable de prévenir l’EOHH et les services cliniques en cas de phénomène épidémique et de profil de résistances particulier ;
– échange permanent de données entre la pharmacie et le laboratoire de microbiologie permettant le suivi des ATB à dispensation contrôlée ;
– présentation annuelle de surveillance des résistances à la CAI, au CLIN et aux services.
– mise à disposition permanente des ATB admis par la CAI ;
– validation des prescriptions nominatives (identification du patient, du prescripteur, date de la prescription) et de la conformité des prescriptions à dispensation contrôlée ;
– consommation des ATB exprimée sous forme de DDJ/1 000 jours d’hospitalisation ;
– consommation des ATB par secteur transmise à la CAI et aux services.
▪ Organiser les acteurs hospitaliers dans le bon usage des ATB :
– protocoles écrits d’antibiothérapie dans les principales situations cliniques et tenant compte des résistances locales (protocoles d’établissement ou spécifiques de services) ;
– protocoles écrits de modalités d’administration des ATB ;
– audits de conformité aux protocoles écrits ;
▪ Informer et former :
– information des nouveaux prescripteurs sur le bon usage des ATB ;
– rencontre avec des représentants de l’industrie pharmaceutique au sein de la CAI en cas d’introduction d’un nouvel antibiotique.
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