Technique de l’ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne

Open wegde tibial osteotomy

Résumé

Le but de cet exposé est de préciser la technique de l’ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne et les données qui permettent d’obtenir l’hypercorrection souhaitée. Cet exposé se limite donc au bilan radiologique préopératoire, à la technique chirurgicale proprement dite et aux suites postopératoires immédiates, c’est-à-dire la rééducation jusqu’à l’appui. Il ne précise pas les indications. Il aborde de manière superficielle des éléments plus complexes tels que la navigation ou la position de la cale par rapport au trait d’ostéotomie, qui peuvent modifier à la fois la correction dans le plan frontal et dans le plan sagittal. La technique reste volontairement assez « basique » de manière à ce qu’elle puisse être utilisée par des opérateurs jeunes. Les éléments plus complexes, qui peuvent être utilisés soit pour modifier l’importance de la correction soit pour moduler la correction dans certaines circonstances, sont renvoyés à des références bibliographiques.

Summary

This paper describes the open wedge technique for valgus osteotomy of the proximal tibia, and how to achieve the desired postoperative hypercorrection. The preoperative radiological workup, the operative technique and the postoperative care with rehabilitation until full weigh bearing are described. Indications are not discussed. More complex elements are presented more superficially, such as computer navigation and positioning of the wedge, which may change the correction in both the sagittal and coronal plane. The technique is deliberately fairly basic, so that it can be used safely by less experienced surgeons.

Opening wedge technique

Gonarthrosis

Le traitement de l’arthrose fémorotibiale interne par ostéotomie repose sur un concept mécanique simple : la diminution des contraintes sur le compartiment fémorotibial interne par un changement d’axe. Ce concept, qui se justifie dans la mesure où l’ostéotomie est capable de s’opposer à l’évolution naturelle de l’arthrose dans le compartiment fémorotibial interne [3,7,9,11,13] même si le changement d’axe ne réalise qu’une diminution incomplète des pressions dans ce compartiment interne, a permis de traiter depuis plus de quatre décennies les arthroses du genou. Si le nombre d’ostéotomies pratiquées est indiscutablement, depuis quelques années, inférieur en proportion à ce qu’il était auparavant en raison d’une plus grande fiabilité des prothèses chez les sujets les plus âgés, il n’en demeure pas moins que l’ostéotomie tibiale de valgisation reste la seule solution pour les patients les plus jeunes. Bien que l’ostéotomie tibiale d’ouverture interne ait été décrite depuis de nombreuses années, les avantages de cette technique comparés à ceux des ostéotomies de fermeture ne sont apparus que récemment, en particulier dans d’autres pays étrangers de langue anglaise. L’ostéotomie tibiale d’ouverture interne a longtemps été critiquée à cause des inconvénients de la prise de greffe iliaque qui accompagnait l’intervention chirurgicale lorsque les substituts osseux n’étaient pas habituels.

Évaluation radiologique préopératoire du genou avant ostéotomie

Elle doit comprendre un cliché de face en appui monopodal ou mieux en incidence de schuss, un cliché en valgus forcé, un cliché de profil si possible en appui monopodal, une incidence fémoropatellaire et une goniométrie.

L’évolution du stade de l’arthrose se fait habituellement à l’aide de la classification d’Ahlback [1]. L’intérêt essentiel de cette classification est de distinguer sur le cliché de face les arthroses sans usure et les arthroses avec une usure osseuse [8], c’est-à-dire celle où il n’y a plus d’épaisseur de cartilage visible sur le cliché en appui monopodal ou le cliché en schuss.

La laxité externe est mieux appréciée sur le cliché en appui monopodal que sur le cliché en schuss. Cette laxité externe, dite de la convexité, ne mérite pas d’être prise en considération lorsqu’elle est inférieure à 5°. Lorsqu’elle est importante, elle participe au varus mesuré sur la goniométrie préopératoire, surtout si celle-ci est effectuée en charge. Elle mérite alors d’être mesurée pour être retranchée du varus mesuré sur une goniométrie effectuée en charge, car on risque alors d’hypercorriger le genou, le bâillement externe s’effaçant après l’ostéotomie. Une autre solution est bien entendu d’effectuer la goniométrie en décharge pour éliminer ce problème. Le cliché en valgus forcé a comme intérêt essentiel de vérifier l’intégrité du compartiment opposé, ou du moins qu’il reste suffisamment de cartilage pour envisager l’ostéotomie. Ce cliché en valgus forcé est plus précis que la scintigraphie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour apprécier l’intégrité du compartiment opposé. L’arthroscopie, qui permet certes une bonne exploration de la cavité articulaire, n’a pas d’indication pour apprécier l’intégrité du compartiment opposé. Elle peut néanmoins être indiquée lorsque, associée à l’ostéotomie, elle évite une arthrotomie pour enlever un corps étranger d’arthrose, ou éventuellement pour élargir une échancrure ostéophytique. Le cliché en valgus forcé permet par ailleurs d’apprécier, sur le plan radiologique, la laxité du compartiment interne : elle est fréquente, banale ; le plus souvent, elle n’est pas liée à une lésion du ligament latéral interne mais simplement au fait que le valgus forcé ouvre l’interligne articulaire interne du fait d’une usure cartilagineuse ou osseuse.

Le cliché de profil en charge a deux intérêts : il permet, lorsqu’il existe une absence de croisé antérieur, de mettre en évidence une subluxation, parfois non visible en l’absence d’appui. Cette absence de ligament croisé antérieur n’est pas une contre-indication à l’ostéotomie. L’autre intérêt de ce cliché sagittal est d’apprécier la pente du plateau tibial interne avant l’ostéotomie. Une obliquité postérieure anormale doit être corrigée par l’ostéotomie, surtout si le croisé antérieur est absent.

L’existence de calcifications méniscales externes est relativement fréquente, surtout si le patient est âgé. Cette calcification méniscale n’est pas une contre-indication à l’ostéotomie à condition qu’il ne s’agisse pas d’une chondrocalcinose évolutive à destruction rapide, ce qui ne peut être éliminé qu’en examinant deux clichés ayant 6 mois d’intervalle.

L’incidence fémoropatellaire faite à 30° de flexion permet d’apprécier l’état des compartiments fémoropatellaires interne et externe. L’ostéophytose est banale et ne doit pas être prise en considération. Un pincement fémoropatellaire externe modéré est relativement fréquent dans l’arthrose fémorotibiale interne et n’est pas suffisant pour contre-indiquer l’ostéotomie.

La goniométrie a pour but de préciser l’importance du genu varum. Elle permet par ailleurs d’en préciser l’origine : fémorale, articulaire, tibiale métaphysaire supérieure ou diaphysaire. Ce pangonogramme ou goniométrie a une importance considérable, puisque c’est lui qui permet de calculer la correction angulaire à effectuer par l’ostéotomie.

De nombreuses méthodes ont été décrites pour effectuer le pangonogramme : en appui monopodal, en appui bipodal, en position couchée. La position du membre inférieur en rotation a une grande importance dans la mesure où tout flexum associé à une déviation angulaire modifie les données angulaires s’il existe une rotation du membre inférieur. On peut bien entendu choisir comme repère la rotule, mais celle-ci ne correspond pas exactement au plan frontal lorsque le patient marche le pied en rotation externe, ce qui peut être le cas s’il a une hanche anormale sus-jacente en particulier. Ce qui paraît important, c’est que cette goniométrie soit toujours effectuée dans les mêmes conditions une fois que celles-ci ont été choisies. Il appartient au chirurgien de connaître un certain nombre d’éléments qui peuvent la modifier et d’en tenir compte dans sa technique opératoire. Une hanche dont la rotation est anormale modifie à l’évidence le pangonogramme, ce d’autant qu’il existe un flexum. Néanmoins, la modification ne devient importante que pour un flexum supérieur à 10°. Par ailleurs, la précision de la mesure goniométrique ne peut pas dépasser 1,5°. Quels que soient les avantages et les inconvénients de cette mesure, elle reste largement supérieure en précision à celle obtenue par un simple cliché de face effectué sur une grande cassette.

L’origine du genu varum peut être précisée sur la goniométrie : tibiale ou fémorale. D’une manière générale, l’ostéotomie sera effectuée en tibial supérieur. Une déformation fémorale importante (telle qu’elle peut se voir dans une maladie de Paget ou dans une séquelle de fracture du fémur) peut faire discuter le siège de l’ostéotomie effectuée non pas au niveau du tibia mais au niveau du fémur pour éviter un interligne trop oblique en postopératoire. La tolérance dans ce domaine est discutée. Un interligne oblique d’une dizaine de degrés est compatible avec un bon résultat pendant une dizaine d’années lorsqu’il s’agit d’une ostéotomie tibiale supérieure de valgisation.

Intervention chirurgicale

Incision

L’intervention commence par une incision longitudinale située à la face interne du genou, d’environ 8 cm, située plutôt à sa partie antérieure, démarrant un peu en dessous de la tubérosité tibiale et allant jusqu’à l’interligne articulaire. Les insertions du sartorius, du gracilis et du semitendinosus (muscles de la patte-d’oie) sont ensuite repérées et les tendons séparés de l’os (figures 1a à 1c), en les laissant si possible dans la continuité de leur aponévrose. Ceci permet de découvrir le faisceau superficiel du ligament latéral interne qui sera désinséré dans son insertion distale pour aborder la face interne du tibia. La partie profonde du ligament latéral interne est laissée en place. C’est elle qui va assurer la stabilité du genou dans l’avenir. Le niveau de l’ostéotomie est ensuite repéré à l’aide d’une broche repère. Il devrait se situer à environ 3, cm à 4 cm en dessous de l’interligne articulaire. Le plus simple est de repérer le sommet de la concavité de la face interne de la métaphyse tibiale.