Chapitre 9

Les différentes étapes de la vie¹¹

Objectifs pédagogiques

Le nouveau-né

– Décrire les caractéristiques anatomo-physiologiques du nouveau-né.

– Identifier le matériel de base de réanimation nécessaire à l’accueil du nouveau-né à la naissance et les gestes infirmiers s’y rapportant.

La femme enceinte

– Décrire les modifications physiologiques ayant lieu au cours de la grossesse normale.

– Citer les modifications pharmacologiques qui en découlent.

Le sujet âgé

– Citer les répercussions du vieillissement sur les grandes fonctions de l’organisme.

– Repérer les modifications physiologiques liées au vieillissement qui peuvent affecter la pharmacocinétique des médicaments.

SAVOIRS

Le nouveau-né

Les caractéristiques anatomo-physiologiques

La naissance est le moment où le fœtus est expulsé de l’organisme maternel. Dès le début de la vie, caractérisé par le cri du nouveau-né, les fonctions respiratoires et cardiaques deviennent autonomes :

 lors de la première inspiration, les poumons se remplissent d’air, entraînant l’ouverture des alvéoles ;

 la circulation placentaire est interrompue.

On parle de nouveau-né jusqu’au quinzième jour de vie. Ensuite, jusqu’à 18 mois, on parle de nourrisson.

Tableau 9.1

Mensurations du nouveau-né

Caractéristiques respiratoires

Les caractéristiques des voies aériennes supérieures du nouveau-né sont importantes à connaître : le nouveau-né ne respire que par le nez, ce qui oblige à veiller à la perméabilité de la filière nasopharyngée et implique la mise en place des sondes gastriques par la bouche.

Filière aérienne supérieure

Elle présente les caractéristiques suivantes :

 cou court ;

 langue large ;

 filière nasale étroite ;

 larynx haut situé ;

 épiglotte longue et rigide ;

 trachée courte ;

 bronches étroites.

Cage thoracique et poumons

La cage thoracique circulaire sur un plan horizontal et l’abdomen large expliquent que la respiration soit essentiellement diaphragmatique ; les muscles intercostaux jouent le rôle de stabilisateur. Leur inhibition au cours du sommeil entraîne une respiration paradoxale.

Tableau 9.2

Volumes respiratoires et capacités

L’espace mort (V^d) représente un tiers du volume courant (V^t), il sera donc important de choisir lors d’utilisation du matériel de réanimation (masque, valve, raccord, tuyaux…) un appareillage adapté au nouveau-né afin de ne pas surajouter à l’espace mort celui du matériel.

La ventilation alvéolaire (VA) élevée (120 ml.kg^–1.mn^–1) pour une capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) faible (le rapport VA/CRF est de 5 chez le nouveau-né alors qu’il est de 1,4 chez l’adulte) explique que le nouveau-né ne bénéficie d’aucune réserve d’oxygène.

Transport en oxygène

Le transport en oxygène dépend du débit cardiaque et du contenu artériel en oxygène, qui dépend lui-même du taux d’hémoglobine. À la naissance, il y a une proportion élevée d’hémoglobine fœtale (HbF) qui a une forte affinité pour l’oxygène, ce qui a tendance à limiter la libération de l’oxygène vers les tissus. Cependant, la concentration importante d’hémoglobine F permet de délivrer malgré tout une même quantité d’oxygène aux tissus.

Caractéristiques hémodynamique et cardio-vasculaire

Les constantes hémodynamiques spécifiques au nouveau-né se modifient progressivement au cours de la petite enfance.

Paramètres cardiaques :

 fréquence cardiaque : 145 battements/mn ;

 pression artérielle : 60–35 mmHg.

La contractilité myocardique du nouveau-né est faible, la compliance myocardique basse ainsi que les volumes télédiastolique et d’éjection systolique.

La masse sanguine est égale à 85 ml.kg^–1, soit ± 250 ml.

Il en résulte un débit cardiaque dépendant de la fréquence cardiaque.

Sa valeur est de 200 ml/kg^–1/mn^–1 à la naissance.

Le myocarde du nouveau-né ne répond pas au stress en raison de l’immaturité du système sympathique.

Caractéristiques du système nerveux central

L’enfant naît avec un développement incomplet du système nerveux central. L’achèvement se poursuit pendant toute la première année.

Débit sanguin cérébral

Le débit sanguin cérébral du nouveau-né est de 40 ml.100 mg^–1.mn^–1.

Le volume du liquide céphalo-rachidien est 4 ml.kg^–1.

La consommation en O₂ est importante.

Douleur

Elle entraîne des modifications végétatives au niveau de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, etc. Le stress provoque une hyperglycémie, une hypercortisolémie et une production de catécholamines.

Thermorégulation

Le nouveau-né est homéotherme en raison d’une mauvaise adaptation au maintien de sa température.

L’augmentation de sa surface corporelle par rapport au poids, l’environnement et l’évaporation (importance du séchage immédiat à la naissance) sont les principales causes de l’hypothermie.

Celle-ci est délétère car elle augmente la fréquence des apnées, la consommation d’oxygène, les résistances artérielles et la consommation de glucose. De plus, les réserves glucidiques du nouveau-né sont basses, l’hypoglycémie peut apparaître rapidement.

Caractéristiques de la fonction rénale et équilibre hydro-électrolytique

Le rein du nouveau-né est un organe immature. La filtration glomérulaire est réduite. De ce fait, l’adaptation à une surcharge hydrique est diminuée.

L’eau totale (secteur intracellulaire et secteur extracellulaire) représente 75 % du poids du corps, cette forte proportion est due au volume du liquide extracellulaire : ± 40 %. Les états de déshydratation peuvent être sévères.

Les pertes hydriques sont dues aux pertes insensibles, urinaires et à l’état métabolique.

Caractéristiques pharmacologiques

La filtration glomérulaire réduite entraîne une augmentation de la demi-vie des médicaments éliminés par le rein. En conséquence, les doses d’entretien doivent être diminuées par rapport à l’adulte alors que la dose de charge relative sera plus importante.

Accueil du nouveau-né

La naissance constitue pour le nouveau-né une cascade d’événements. Le matériel doit être prêt et fonctionnel, le personnel compétent et disponible pour accueillir l’enfant mais aussi pour faire face à tout incident ou complication.

Préparation du matériel

Matériel nécessaire pour l’accueil d’un nouveau-né en milieu hospitalier

 Une table radiante chauffante sur laquelle seront effectués les soins ;

 Un chronomètre permettant de déterminer les moments de cotation du score d’Apgar ;

 Un drap stérile pour accueillir et sécher le nouveau-né ;

 Une aspiration murale branchée, un flacon de rinçage stérile (sérum physiologique 9 p mille) avec des sondes d’aspiration de différents calibres (n° 6-8-10) et un aspirateur de mucosités ;

 Une source d’oxygène branchée et un ventilateur manuel type ambu pour nouveau-né ;

 Un clamp de Barr pour le cordon, de l’alcool et des compresses stériles pour le pansement du cordon ; une seringue et une aiguille pour prélever du sang sur le cordon ;

 Un collyre antibiotique et un flacon de vitamine K orale.

Matériel de réanimation complémentaire

Matériel pour intuber

Une boîte d’intubation avec lames droites et pince de MAGILL, des sondes d’intubation naso-trachéales n° 2,5 – 3 – 3, 5, une canule de Guedel.

Matériel pour perfuser

 Des cathéters courts G 24-G 25, des épicrâniennes, un cathéter veineux ombilical.

 Des flacons de perfusion : 250 ml de solutés (NaCl à 0,9 %  +  Glucosé à 5 %) avec des tubulures adaptées (métrisette).

 Des seringues, des aiguilles et des robinets à trois voies.

 Médicaments d’urgence.

 Des ampoules de glucose à 10 % et de bicarbonate semi molaire (42 p. mille).

 Des ampoules d’Adrénaline®, d’Isuprel®.

 Du glucagon (ampoule à 1 mg).

Prise en charge du nouveau-né

Prise en charge du nouveau-né sain

Cette prise en charge fait partie en priorité des prérogatives de la sage-femme mais l’infirmier doit pouvoir les assurer.

Règle absolue

 Réchauffer.

 Libérer les VAS.

 Oxygéner.

Le bébé est recueilli dans un champ ou drap stérile puis déposé sur une table radiante chauffante. Il est séché pour éviter la déperdition de chaleur.

Simultanément, il faut :

 noter l’heure, déclencher le chronomètre et réaliser les gestes prioritaires ;

 désobstruer la bouche, le pharynx, l’estomac, chaque narine ;

 apprécier la vitalité du cri et effectuer la cotation du score d’APGAR. Celui-ci permet d’évaluer l’état de santé du nouveau-né à 1-3-5-10 minutes de vie par l’appréciation de la fréquence cardiaque, la respiration, le tonus, la réactivité, la coloration. Chacun de ses éléments est affecté d’un coefficient de 0 à 2. Un chiffre inférieur à 7 désigne un état anormal.

Tableau 9.3

Contrôles et soins à effectuer

 Prélever le sang du cordon.

 Vérifier la perméabilité de l’anus.

 Prendre la température et les mensurations : poids, taille, périmètre crânien.

 Désinfecter les yeux avec du collyre.

 Administrer per os la vitamine K.

 Effectuer le pansement du cordon.

Poser enfin le bracelet d’identification et surveiller toute manifestation anormale : cyanose, apnée, etc.

Un examen médical est effectué pour dépister une pathologie nécessitant une prise en charge immédiate et le nouveau-né est habillé.

Réanimation du nouveau-né

Dès les premiers gestes, notamment de désobstruction, l’enfant qui n’a pas déjà crié, le fait. Dans le cas contraire, en fonction des résultats du score d’APGAR, une réanimation est débutée. Celle-ci a pour but :

 d’instaurer une ventilation et une circulation efficaces ;

 de lutter contre :

– l’hypothermie,

– l’hypoglycémie,

– l’infection,

– l’acidose.

En cas d’apnée persistante (30 à 60 secondes après la naissance), assurer une ventilation au masque à oxygène.

Après trois ou quatre insufflations, le cœur s’accélère. L’enfant rosit et réagit.

Si le cœur reste lent ou absent, envisager l’intubation trachéale (45 secondes à 1 minute après la naissance) avec ventilation et adrénaline intra-trachéale.

Le massage cardiaque y sera adjoint après 50 secondes à 1 minute de vie si le cœur reste lent ou toujours absent.

Un cathéter veineux ombilical est placé pour injection d’adrénaline et de bicarbonate.

Au fur et à mesure de ces étapes, le score d’APGAR est régulièrement évalué.

À ces techniques de réanimation cardio-respiratoire sera associé un réchauffement ; on appliquera par ailleurs une asepsie rigoureuse.

Situations urgentes

État de mort apparente

Il est défini par un arrêt cardiaque ou une bradycardie inférieure à 80/mn. Le nouveau-né est alors en apnée, le corps inerte pâle et cyanosé.

Inhalation méconiale

Les mouvements respiratoires précoces entraînent, en cas de souffrance fœtale, le passage de liquide méconial dans les voies aériennes.

Détresses respiratoires

Les étiologies sont multiples. Elles peuvent être la manifestation de malformations ou d’infections néo-natales. Les principales sont :

 les hernies diaphragmatiques ;

 en ORL : atrésie des choanes et fente palatine ;

 les myasthénies ;

 l’inhalation de liquide amniotique ;

 le pneumothorax spontané.

Cette liste est non exhaustive.

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