IMPLANT LAL^®

L’implant LAL^® est un implant silicone de design classique à trois pièces pliable par 3,2 mm ou injectable par 2,8 mm, dont le matériau biocompatible non toxique est composé de trois éléments : une matrice polymère comportant un agent bloquant les UV lié de façon covalente, des molécules macromères comportant des extrémités polymérisables, des agents de photo-initiation. L’implant comporte une couche postérieure dont la densité en agent UV-bloquant permet d’absorber la totalité des UV entrant par la face antérieure, afin d’éviter tout risque phototoxique d’exposition UV du segment postérieur. Lors des séances d’ajustement, l’irradiation UV sectorielle de l’implant, appliquée de façon non invasive par voie externe transpupillaire, induit une polymérisation des macromères libres au sein de la matrice polymère de l’optique de l’implant (fig. 9-1). Cette polymérisation régionale sélective « déplace » les macromères libres vers la région exposée au rayonnement UV et s’accompagne en quelques heures à quelques jours d’une modification de la géométrie de l’optique. Plusieurs ajustements successifs sont possibles, jusqu’à un mois après l’intervention. Lorsque le résultat souhaité est obtenu, une exposition UV de la totalité de l’implant est réalisée, ce qui polymérise l’ensemble des macromères résiduels disponibles et « gèle » définitivement la forme finale de l’optique de l’implant. Les capacités d’ajustement de cet implant (± 2 D en une à quatre sessions successives) ainsi que la possibilité de moduler l’asphéricité pour augmenter la profondeur de champ et compenser la presbytie « à la demande » apportent une solution élégante et originale dans la démarche actuelle de chirurgie réfractive de la cataracte ^{[10, 15]}.

Fig. 9-1 Principe du matériau photo-ajustable.

(1) L’exposition UV du centre de l’optique polymérise les macromères libres à ce niveau seulement. (2) Les macromères non polymérisés diffusent dans la région centrale. (3) L’exposition UV de toute l’optique polymérise tous les macromères libres restants, ce qui permet la stabilisation de l’augmentation de puissance ou de l’aberration sphérique négative créée.

(NB : La face postérieure de l’optique est doublée d’une couche anti-UV protégeant la rétine.)

DISPOSITIF D’IRRADIATION UV CONTRÔLÉE

Le dispositif de délivrance de la lumière (Light Delivery Device, LDD) utilisé pour ajuster la puissance réfractive de l’implant est compact (encombrement d’une lampe à fente) et se programme à l’aide d’un logiciel assez simple (fig. 9-2c). L’élément principal du LDD est un système de micromiroirs (correspondant à plus de 700 000 miroirs individuels, Texas Instruments) permettant d’appliquer par rotation digitale une infinité de profils d’irradiance spatiale. Ceci permet de modifier à volonté la géométrie finale de l’optique du LAL^® (fig. 9-2d) : par exemple, pour augmenter la puissance dioptrique de l’implant, l’irradiation sera appliquée sur la zone centrale (fig. 9-3). Le contrôle de l’intensité de l’exposition, du profil spatial du faisceau, de la durée d’irradiation et de la géométrie de la zone où celle-ci est appliquée permet de moduler l’ajustement réfractif de l’implant avec beaucoup de précision.

Fig. 9-2 Implant ajustable par la lumière LAL^® (Calhoun Vision).

a. Implant LAL^® (Light-Adjustable Lens). b. Implant en place (Dr M. Assouline). c. LDD (Light Delivery Device). d. Détails des micromiroirs du LDD. e. Contrôle du LDD.

Fig. 9-3 Principe de l’ajustement réfractif : myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie.

(par CNA ou par modulation de l’asphéricité)

L’absence de phototoxicité endoculaire (endothélium, rétine) a été démontrée ^[17].

PROCÉDURE CHIRURGICALE ET PROTOCOLE D’AJUSTEMENT

L’intervention chirurgicale d’implantation ne présente aucune particularité comparée à une implantation monofocale conventionnelle. L’implant est un modèle classique d’optique 6 mm silicone à anses rapportées en PMMA, qui doit être inséré après pliage par une pince spéciale (pinces de Nichamin II et III) par une incision de 3,2 mm ou par injection avec une cartouche spéciale par une incision de 2,8 à 3,0 mm (vidéo 9-1). Le déploiement de l’implant est assez rapide comme avec toutes les optiques silicones conventionnelles, mais sans surprise car la pince permet un bon contrôle. Une fois implanté, l’implant se centre parfaitement (fig. 9-2b). En postopératoire, le patient doit porter une protection anti-UV efficace stricte (lunettes pour l’intérieur et lunettes pour l’extérieur fournies avec l’implant) jusqu’à finalisation optique (session de « lock-in »), en permanence (sauf pendant le sommeil). Il lui est conseillé de fermer les yeux lors du changement de lunettes anti-UV. Les ajustements éventuels du LAL^® sont réalisés deux à quatre semaines après l’intervention, à vingt-quatre heures d’intervalles en deux à quatre séances, à la lampe à fente avec le LDD au travers d’un verre de contact similaire au V3M. Les modifications réfractives ne sont pas immédiates (environ vingt-quatre heures). La finalisation optique du LAL^® (« lock-in ») est effectuée deux à sept jours après le dernier ajustement. Il est plus facile de corriger une hypermétropie résiduelle qu’une myopie résiduelle (plus de macromères disponibles au centre de l’implant qu’en périphérie).