Chapitre 9 Genou

PLAN DU CHAPITRE

9.1. Ponction et infiltration d’un kyste poplité

9.2. Infiltration des tendinopathies et bursites autour du genou

9.3. Ponction et infiltration d’un kyste méniscal

9.4. Infiltration de l’articulation du genou

9.1 Ponction et infiltration d’un kyste poplité

F. L’Huillier

Niveau de difficulté *

1 INDICATIONS

Thérapeutiques : en cas de douleur postérieure rapportée à un kyste poplité.

2 MATÉRIEL

Aiguille de type IM 5 cm, verte, 21 G.

Seringue : 10 cc, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 mg/mL.

Large désinfection cutanée.

Feutre pour repérage cutané.

3 POSITIONNEMENT DU PATIENT ET COUPES DE RÉFÉRENCE

Patient en procubitus :

repérage anatomique axial dans le creux poplité/repérage des vaisseaux poplités (fig. 9.1) ;

le kyste poplité naît sur le versant médial du creux poplité au niveau de la bourse commune du gastrocnémien médial et du semi-membraneux :

• coupe axiale centrée sur le versant médial (fig. 9.2 et 9.3) ;

• coupe sagittale médiale sur le kyste poplité (fig. 9.4 et 9.5).

Fig. 9.1 Repérage axial initial des vaisseaux poplités.

GL = gastrocnémien latéral ; GM = gastrocnémien médial ; BGM = bourse du gastrocnémien médial ; CM = condyle médial ; A = artère poplitée ; V = veine poplitée.

Fig. 9.2 Position du patient pour la ponction–coupe axiale.

Fig. 9.3 Repérage axial de la bourse du gastrocnémien médical.

GM = gastrocnémien médial ; BGM = bourse du gastrocnémien médial ; ST = semi-tendineux ; SM = semi-membraneux ; CM = condyle médial ; TR = carpe transversal.

Fig. 9.4 Coupe sagittale paramédiane médiale sur le creux poplité.

Fig. 9.5 Ponction directe après marquage sans contrôle échographique.

4 VOIE D’ABORD

Plusieurs possibilités se présentent en fonction de la taille du kyste :

le kyste est volumineux :

• on réalise un marquage au feutre repérant le milieu du kyste en sagittal et le milieu du kyste en axial (fig. 9.6),

• on mesure la profondeur du kyste par rapport à la peau. On pique après désinfection cutanée au milieu du repérage jusqu’à la profondeur mesurée (fig. 9.7) ;

le kyste n’est pas volumineux et on préfère suivre le trajet de l’aiguille sous contrôle échographique.

Fig. 9.6 Marquage au feutre du kyste poplité pour ponction directe.

Fig. 9.7 Ponction directe après marquage sans contrôle échographique.

Deux voies d’abord sont possibles : les voies d’abord axiale et sagittale.

Voie d’abord axiale

Positionnement de la sonde et point de ponction

Il faut souvent positionner le patient en léger trois quarts et fléchir la jambe controlatérale pour positionner l’aiguille et la seringue. Cette dernière voie permet de piquer à distance de la sonde (fig. 9.8).

Fig. 9.8 Positionnement de la sonde et point de ponction médial pour aspiration sous contrôle échographique.

Image de référence et trajet de l’aiguille

Il s’agit de piquer sous échographie, à distance de la sonde sur la face médiale, ce qui permet de suivre la progression de l’aiguille en évitant de piquer dans les tendons demi-membraneux et demi-tendineux (fig. 9.9).

Fig. 9.9 Trajet de l’aiguille pour ponction médiale du genou.

GM = gastrocnémien médial ; KP = kyste poplité ; flèche = trajet de l’aiguille.

Voie d’abord sagittale

Positionnement de la sonde

On place la sonde en sagittal, à la partie haute du kyste (fig. 9.10).

Fig. 9.10 Position sagittale de la sonde et point de ponction.

Image de référence et trajet de l’aiguille

On ponctionne dans le grand axe de la sonde, en distalité, avec un trajet récurrent jusqu’au kyste. On évacue le liquide et on injecte l’ampoule de corticoïdes retard (cf. fig. 9.5).

5 CRITÈRES DE RÉUSSITE

Évacuation du liquide du kyste et diminution du volume sur le contrôle échographique après la ponction (fig. 9.11).

Fig. 9.11 Critère de réussite ici pour une ponction par voie médiale (a), kyste vidé (b).

6 POSOLOGIE

Injection de 3,75 mg/1,5 mL de cortivazol (1 ampoule d’Altim®) ou 7 mg/1 mL de bétaméthasone (1 ampoule de Diprostène®).

Ou injection d’une ampoule d’Hexatrione® en cas de rhumatisme inflammatoire.

7 PRÉCAUTIONS POST-INJECTION

Aucune.

8 REMARQUES ET PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES

Le liquide du kyste peut être très visqueux et gélatineux, difficile à évacuer. Il faut parfois utiliser une aiguille de 19 G.

Le diagnostic différentiel d’une masse poplitée est l’anévrisme de l’artère poplitée qui en pratique ne peut pas être confondue avec un kyste.

9.2 Infiltration des tendinopathies et bursites autour du genou

V. Vuillemin

Niveau de difficulté *

1 INDICATIONS

Ponction des bursites ou collections péri-articulaires du genou pour analyse du liquide ou évacuation.

À visée thérapeutique :

• tendinobursite de la patte-d’oie,

• tendinobursite du tendon demi-membraneux,

• syndrome de la bandelette iliotibiale,

• tendinobursite patellaire.

2 MATERIEL

Aiguille verte (21 G) ou orange (25 G).

Seringues : 1 seringue sèche remplie de 5 cc en cas de ponction et 1 seringue remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 10 mg/mL en cas d’infiltration simple (pour test d’injection).

Champ stérile : non.

Large désinfection cutanée.

Tendinobursite de la patte-d’oie

3 POSITIONNEMENT DU PATIENT

Décubitus dorsal, genou en extension, détendu.

4 VOIE D’ABORD

Positionnement de la sonde

Voie d’abord axiale, sonde en regard de la face médiale et antérieure du tibia.

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