Histoire du patient
Plaintes	On sait peu de choses sur l’utilité des plaintes subjectives autour de la douleur de l’épaule. Tandis qu’une mise en avant d’un traumatisme ne semble pas cliniquement usuelle, une histoire de ressauts, de craquements ou de défauts de prise peut être d’une aide minimale pour diagnostiquer une déchirure du labrum (RV+ = 2,0).
Examen clinique
Amplitudes, force, évaluation de l’allongement musculaire	On a montré de manière certaine que la mesure des amplitudes articulaires est hautement fiable, mais l’utilité diagnostique est inconnue. Une évaluation visuelle et des tests fonctionnels autour des amplitudes articulaires sont plus sujets à caution et peuvent être d’une certaine fiabilité dans différentes circonstances.
	L’évaluation subjective manuelle de la force musculaire apparaît comme étant fiable. Une faiblesse dans l’abduction et/ou la rotation latérale peut être d’une aide certaine pour la mise en évidence du syndrome de la coiffe des rotateurs et/ou un début de déchirure des muscles rotateurs de la coiffe. Une faiblesse de la rotation médiale apparaît comme très utile pour la mise en évidence d’une déchirure du muscle subscapulaire (RV+ = 7,5 à 20,0).
	Les évaluations des contractures des muscles de l’épaule sont d’une fiabilité relative. Cependant, l’unique étude [1] conduite pour tester l’utilité diagnostique associée a montré que les muscles petits pectoraux étaient contractés chez les 90 participants, qu’ils aient ou non des problèmes d’épaules (sensibilité 100 %, spécificité 0 %).
Tests spécifiques	Le test de la peur du mouvement apparaît comme le test le plus utile pour mettre en évidence l’instabilité de l’épaule, particulièrement si on définit le test comme positif par une « réponse d’appréhension » (RV+ = 7,1 à 20,2 ; RV− = 0,00 à 0,29), par opposition à une « réponse douleur » (RV+ = 1,1 à 3,1 ; RV− = 0,69 à 0,90). Dans une moindre mesure, cela peut aussi être utile dans le diagnostic d’une déchirure du labrum.
	Les résultats des études examinant l’utilité diagnostique des tests pour identifier les déchirures du labrum sont grandement variables. Même si la plupart des tests simples ne semblent pas très utiles, une étude a mis en évidence que l’association du test de Kim et de celui du jerk avait une très bonne utilité pour mettre en évidence des déchirures du labrum (RV+ = 13,3 et 36,5, respectivement). Le même auteur a aussi montré que les tests I et II de mise en charge du biceps sont très utiles pour mettre en évidence des lésions antéropostérieures du labrum supérieur (RV+ = 30 pour les deux).
	Une méta-analyse, datant de 2008, a montré que les deux tests de Hawkins-Kennedy et de Neer sont d’une aide minimale pour inclure ou exclure une compression sous-acromiale. La présence d’un « arc douloureux » pendant l’élévation peut être d’une aide supplémentaire pour mettre en évidence cette pathologie (RV+ = 0,39 ; RV− = 0,32).
	En plus de la faiblesse des muscles de la coiffe des rotateurs (voir ci-dessus), le signe du retard dans les rotations médiale et latérale semble être d’une grande utilité pour la mise en évidence des déchirures des muscles infraépineux et subscapulaire respectivement. De nombreux autres tests (écrasement entre les bras, appui abdominal, position napoléonienne) semblent également très utiles dans le diagnostic des déchirures du muscle subscapulaire.
	Si de nombreux signes et symptômes sont utiles pour la mise en évidence d’une avulsion des racines nerveuses du plexus brachial, le test de protraction de l’épaule est celui qui est le plus utile (RV+ = 4,8 ; RV− = 0,05).
Résultats combinés	Même si une association de tests est généralement meilleure que des tests uniques, l’association de plusieurs tests est d’une aide modérée pour la mise en évidence des déchirures du labrum. Le duo de tests le plus efficace semble être le test d’appréhension antérieure et le test de relocalisation de Jobe (RV+ = 5,4).
Résultats combinés	Une autre étude [2] rapporte même une meilleure utilité diagnostique quand une combinaison de trois tests spécifiques est utilisée. En sélectionnant deux tests de très haute sensibilité (compression en rotation, appréhension antérieure et test d’O’Brien) et un test hautement sensible (Yergason, mise en charge II du biceps et test de Speed), les thérapeutes peuvent être quasi assurés de pouvoir inclure ou exclure des lésions du labrum antéropostérieur de l’épaule.

Anatomie

Ostéologie

Figure 9-1 Vue antérieure de l’humérus et de la scapula.

Figure 9-2 Vue supérieure (en haut) et inférieure (en bas) de la clavicule.

Arthrologie

Figure 9-3 Articulation sternoclaviculaire.

Rythme scapulohuméral

Le rythme scapulohuméral consiste en l’intégration et la coordination des mouvements des articulations glénohumérale, scapulothoracique, acromioclaviculaire et sternoclaviculaire. Il se produit, sur un mode séquentiel, pour permettre les mouvements fonctionnels complets du complexe articulaire de l’épaule.

Le rythme scapulohuméral a trois buts fonctionnels :

• il permet d’augmenter les amplitudes articulaires totales de l’épaule ;

• il offre un contact optimal entre la tête humérale et la cavité glénoïde ;

• il contribue à maintenir un rapport tension–longueur optimal pour les muscles glénohuméraux [3].

Lors d’une abduction de 180°, le rapport entre l’amplitude développée par l’articulation glénohumérale, d’une part, et les articulations scapulothoracique, acromioclaviculaire et sternoclaviculaire d’autre part, est de 2:1.

Inman et al. [4] ont été les premiers à expliquer le rythme scapulohuméral, décrit comme ayant deux phases durant l’abduction complète de l’épaule.

La première phase (0 à 90°) implique un plaquage de la scapula contre le thorax pour fournir à l’humérus la meilleure stabilité initiale possible pendant que celui-ci abducte à 30° [3, 4]. De 30 à 90° d’abduction, l’articulation glénohumérale contribue à l’abduction pour 30° supplémentaires, tandis que la scapula tourne en rotation latérale (sonnette latérale) de 30°. Cette rotation latérale est permise par une élévation de la clavicule autour des articulations sternoclaviculaire et acromioclaviculaire.

La seconde phase (90 à 180°) nécessite 60° d’abduction glénohumérale et 30° de sonnette latérale de la scapula, associés à 5° d’élévation de l’articulation sternoclaviculaire et 25° de rotation de l’articulation acromioclaviculaire [4, 5].

Figure 9-4 Rythme scapulohuméral.

Ligaments

Figure 9-5 Ligaments de l’épaule : vue antérieure.

Figure 9-6 Articulation de l’épaule (articulation glénohumérale).

Nerfs

Figure 9-10 Fosse axillaire : vue antérieure.

Histoire du patient

Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient

Interrogatoire	Hypothèses initiales
Le patient fait état d’une douleur latérale/antérieure de l’épaule pendant des activités bras en élévation ou bien tout au long d’un arc douloureux	Possibilité d’un syndrome de la coiffe [6, 7] Possibilité d’une tendinite [8] Possibilité d’une bursite [8]
Le patient fait état d’une instabilité, d’une appréhension et d’une douleur pendant des activités où l’épaule est le plus souvent en abduction et en rotation latérale	Instabilité de l’épaule [6] Possibilité d’une déchirure du labrum, si un craquement est perceptible [9, 10]
On note une diminution des amplitudes articulaires et des douleurs avec une résistance aux mouvements	Possibilité d’une tendinite de la coiffe des rotateurs ou de la longue portion du biceps [11]
Le patient fait état de douleurs et de faiblesse quand il y a une mise en tension des muscles. Présence aussi de douleurs nocturnes. L’âge est supérieur à 60 ans	Possibilité d’une déchirure de la coiffe des rotateurs [11]
Le patient se plaint de douleurs diffuses de l’épaule, irradiant occasionnellement vers le coude. La douleur est habituellement aggravée par les mouvements et diminuée par le repos. L’âge est supérieur à 45 ans. Les femmes sont plus souvent affectées que les hommes	Possibilité d’une capsulite adhérente [12]
Le patient fait état d’une chute sur l’épaule suivie d’une douleur au niveau de l’articulation acromioclaviculaire	Possibilité d’une entorse de l’articulation acromioclaviculaire [6]
Le patient se plaint d’une lourdeur de l’extrémité supérieure ou d’un engourdissement à la suite de positions prolongées et quand il se tient en appui sur le côté fragile	Possibilité d’un syndrome d’épanchement thoracique [13, 14] Possibilité d’une radiculopathie cervicale [15]

Utilité diagnostique de l’histoire du patient pour la mise en évidence d’une déchirure du labrum ou des muscles de la coiffe des rotateurs

RV +	Interprétation	RV−
>10	Bonne	< 0,1
5,0–10,0	Modérée	0,1–0,2
2,0–5,0	Faible	0,2–0,5
1,0–2,0	Rarement important	0,5–1,0

Tests d’examen clinique

Évaluation de l’alignement

Fiabilité de l’évaluation de l’asymétrie scapulairependant des activités statiques et dynamiques

CCI ou κ	Interprétation
0,81–1,0	Fiabilité forte
0,61–0,80	Fiabilité modérée
0,41–0,60	Fiabilité passable
0,11–0,40	Fiabilité faible
0,0–0,10	Fiabilité nulle