Examen pour une tamponnade

Une étape initiale est utile pour rechercher un épanchement péricardique et, s’il est présent, pour déterminer sa taille et sa répercussion hémodynamique. La voie sous-costale de l’ETT a la plus grande utilité à cet égard, bien qu’avec un péricarde intact, un épanchement puisse également être visualisé par une fenêtre parasternale ou apicale. La caractéristique échocardiographique d’un épanchement péricardique est la visualisation d’un fluide écholumineux dans l’espace péricardique (figure 9.2). Parce que les pressions cardiaques du côté droit sont plus faibles que du côté gauche, les effets de l’accumulation de liquide sont généralement visualisés en premier lieu dans les cavités droites. Le collapsus diastolique du ventricule droit (VD) est indicateur d’un épanchement péricardique hémodynamiquement significatif. L’inversion de l’oreillette droite, qui tend à se produire en fin de diastole ventriculaire et à persister en début de systole, est un signe échocardiographique extrêmement sensible, mais moins spécifique d’une instabilité hémodynamique. La démonstration, avec le Doppler pulsé, de la variation respiratoire du flux intracardiaque d’une certaine ampleur aide à l’évaluation clinique de la tamponnade. La vélocité du flux mitral diminue après une inspiration et augmente après une expiration (> 25 %) en cas de tamponnade cardiaque. La vélocité du flux tricuspide a des variations contraires (> 75 % de variation) ; autrement dit, elle augmente après l’inspiration et diminue après l’expiration. Il est important de comprendre que la tamponnade est un syndrome clinique et que l’examen échocardiographique doit être interprété en fonction de l’état hémodynamique du patient. En particulier, une compression cardiaque localisée par un thrombus, par exemple après une chirurgie cardiaque, peut conduire à une altération hémodynamique majeure sans produire les signes échocardiographiques classiques de tamponnade. Dans cette situation, l’ETO peut être supérieure à l’ETT, puisque l’accès peut être limité (incision chirurgicale et drains thoraciques) et que des caillots sont souvent situés près de l’oreillette, dans un champ éloigné du faisceau d’ETT [14].

Figure 9.2 Épanchement péricardique visualisé par échographie transthoracique. A. Coupe parasternale petit axe montrant un épanchement péricardique circonférentiel de taille modérée. B. Vue sous-costale montrant un épanchement péricardique circonférentiel de taille modérée. Notez l’indentation de la paroi libre du VD en diastole, qui est l’un des signes échocardiographiques de la tamponnade. C. Vue sous-costale montrant un épanchement péricardique de taille modérée. Notez l’inversion de la paroi de l’oreillette droite en fin de diastole, qui est une indication échocardiographique de tamponnade. D. Doppler pulsé, mesure de la vitesse de flux tricuspide chez un patient présentant un épanchement péricardique de taille modérée. La vitesse augmente après l’inspiration et diminue après l’expiration. Ceci est un des signes échocardiographiques de tamponnade. E. Doppler pulsé montrant la vitesse du flux mitral chez un patient ayant un épanchement péricardique de taille modérée. La vitesse décroît avec l’inspiration et augmente après l’inspiration. Ceci est un des signes échocardiographiques de tamponnade. F. Vue apicale quatre cavités. La plus grande collection de liquide se trouve au sommet du VG, là où l’épanchement a été drainé. Notez la faible distance entre la paroi thoracique et l’épanchement. [Voir aussi les vidéos correspondantes sur le DVD joint.]

Évaluer la fonction ventriculaire

Une dysfonction sévère du ventricule gauche (VG) est la découverte la plus commune des séries échocardiographiques de patients critiques [15] (figures 9.3a à 9.3e). Les voies transthoraciques sous-costales sont souvent suffisantes pour visualiser les fonctions ventriculaires droite et gauche lorsque d’autres voies sont difficiles. Chez les patients critiques, l’évaluation globale de la fonction ventriculaire gauche est le plus souvent réalisée par l’estimation visuelle de la fraction d’éjection (FE). La FE est le pourcentage du volume diastolique du VG qui est éjecté à chaque battement du cœur. Une FE normale est supérieure à 50 % [16]. Il faut savoir que la FE est le résultat d’interactions complexes entre les conditions de charge ventriculaire et l’état contractile du ventricule, et qu’elle peut ne pas toujours refléter la vraie contractilité ventriculaire. Par exemple, chez un patient qui saigne, la réduction rapide de la précharge réduit la FE, indépendamment de la contractilité. La fonction du VD est évaluée par la visualisation séparée de trois caractéristiques du VD : le remplissage, la paroi libre et la chambre de chasse [16]. La présence d’anomalies segmentaires du mouvement des parois (réduction de l’épaississement systolique des segments de paroi du myocarde) est évocatrice d’ischémie myocardique. Ceci est normalement le signe d’une pathologie coronaire, en particulier si elle se situe dans un secteur de perfusion d’une artère coronaire (figure 9.4). Toutefois, chez un patient critique, une septicémie sévère peut également causer une réduction régionale de la fonction systolique [17]. Lors d’un sepsis, parmi les survivants, le VG est typiquement dilaté et présente une réduction de contractilité. Les anomalies de la fonction diastolique ont également été démontrées chez des patients septiques [18].

Figure 9.3 Hypotension : observation en échographie transthoracique. A. Coupe parasternale grand axe visualisée chez un patient qui présentait une hypotension. Aucun élément anamnestique n’était disponible au moment de la prise en charge. Il n’y a aucune preuve d’un épanchement péricardique ou pleural. L’oreillette gauche est élargie ; la fonction ventriculaire gauche est altérée. B. Vue parasternale petit axe montrant une diminution globale de la fonction systolique du VG. La FE (à partir des vues composites) a été estimée à 15–20 %. C. Vue sous-costale montrant une diminution globale de la fonction ventriculaire gauche et droite. Il n’existe aucune preuve d’un épanchement péricardique. Les cavités cardiaques droites sont dilatées, ce qui suggère la possibilité d’une embolie pulmonaire. L’angioscanner pulmonaire n’a montré aucun signe de maladie thromboembolique. D. Flux Doppler couleur au travers de l’orifice mitral par voie sous-costale, montrant une régurgitation mitrale modérée. E. Doppler couleur au travers de l’orifice tricuspide par voie sous-costale montrant une insuffisance tricuspide d’intensité légère à modérée. [Voir aussi les vidéos correspondantes sur le DVD joint.]

Figure 9.4 Hypokinésie de la paroi inférieure du ventricule gauche. Vue échographique transœsophagienne petit axe (hors axe) du VG. Hypokinésie de la paroi inférieure. Comparez l’épaississement de la paroi inférieure et de la paroi antérieure du myocarde. Ce patient diabétique a été intubé et ventilé pour une pneumonie avec un arrêt cardiaque sur une fibrillation ventriculaire. Un infarctus aigu du myocarde inférieur a été diagnostiqué. [Voir aussi les vidéos correspondantes sur le DVD joint.]

Complications de l’infarctus du myocarde

L’hypotension post-infarctus du myocarde est le plus souvent due à une dysfonction globale du VG (surtout si l’infarctus implique plus de 40 % du VG) ou du VD. L’infarctus transmural est plus susceptible d’entraîner des complications liées à une rupture. Ceci se produit jusque chez 3 % des patients. Chez le patient hémodynamiquement instable, il est essentiel d’exclure la rupture – rupture des muscles papillaires, rupture du septum ventriculaire et rupture de la paroi libre – avant de conclure que le choc cardiogénique est basé sur un dysfonctionnement de la pompe [19].

Nécrose du muscle papillaire

La nécrose du muscle papillaire avec une rupture et un volet valvulaire conduit à une régurgitation mitrale aiguë qui nécessite une intervention chirurgicale urgente. L’atteinte la plus fréquente est celle du muscle papillaire postéromédian, vraisemblablement en raison de sa perfusion à partir d’une seule artère coronaire. Les caractéristiques échocardiographiques incluent le prolapsus d’une ou des deux valves, un volet valvulaire ou une portion libre du muscle papillaire attaché à une valve. Une fuite excentrée ou un jet de régurgitation de petite taille au cours de la fuite mitrale aiguë peuvent compliquer l’identification par l’ETT ; le seuil pour réaliser une ETO doit être bas [20].

Ruptures du septum interventriculaire

Les ruptures du septum interventriculaire apparaissent habituellement 3 à 6 j après un infarctus du myocarde avec la survenue soudaine d’une hypotension, un frémissement apical et un nouveau souffle pansystolique. L’échocardiographie de surface (ETT) a une sensibilité jusqu’à 70 %, alors que l’ETO a une sensibilité et une spécificité de 100 %. La zone du myocarde lésée est le plus souvent visualisée au niveau de la coupe parasternale petit axe pour la rupture du septum postéroapical (la plus courante), alors que la vue apicale quatre cavités apporte la démonstration de la communication interventriculaire antérieure, qui survient généralement dans le tiers distal de la cloison.

Les anomalies associées sont la dilatation du VD et de l’oreillette droite et le bombement du septum interauriculaire vers la gauche secondaire à une élévation des pressions de remplissage. Le Doppler couleur est utile pour localiser la position exacte et la largeur du défect.

Rupture de la paroi libre du ventricule

La rupture de la paroi libre du ventricule se présente habituellement comme un événement catastrophique aigu qui conduit rapidement à un décès s’il n’est pas traité chirurgicalement. Elle est plus susceptible de survenir chez des patients avec un infarctus de la paroi postérolatérale associé à une occlusion de l’artère coronaire circonflexe gauche ou de l’artère interventriculaire antérieure.

L’échocardiographie a une sensibilité élevée en cas de rupture et le signe caractéristique en est un épanchement péricardique ; l’absence d’épanchement exclut pratiquement la rupture. L’augmentation de la taille de l’épanchement et la présence d’un thrombus dans l’épanchement péricardique accentuent de manière significative la spécificité du diagnostic de rupture. Un thrombus intrapéricardique apparaît comme une masse échodense à l’intérieur de l’épanchement. La visualisation directe de la déchirure est possible dans 40 % des cas avec une ETO.

Évaluation des quatre valves cardiaques

Une évaluation approfondie des valves aortique, mitrale, tricuspide et pulmonaire doit être effectuée chez tous les patients présentant une hypotension pour rechercher une sténose significative ou une régurgitation (figure 9.5).

Figure 9.5 Images de rupture de la valve tricuspide par échocardiographie transœsophagienne. A. Rupture des muscles papillaires responsable du battement du feuillet antérieur de la valve tricuspide. Le patient a été impliqué dans un accident de la circulation 2 j auparavant. Il a été intubé (à cause d’un état d’agitation) et une élévation de la pression veineuse centrale a été notée. B. Doppler couleur montrant une fuite modérément sévère, secondaire à une lésion de la valve tricuspide. Le patient a ensuite bénéficié d’une réparation de la valve tricuspide. [Voir aussi les vidéos correspondantes sur le DVD joint.]

Une valve sténosée est généralement épaissie et calcifiée et son ouverture est limitée (figure 9.6). Tous ces aspects peuvent être visualisés par l’échocardiographie bidimensionnelle. L’examen bidimensionnel est utile pour identifier l’étiologie de la sténose, comme une valve aortique bicuspide, une valve mitrale rhumatismale ou une maladie cardiaque carcinoïde.

Figure 9.6 Image d’un rétrécissement aortique calcifié par échographie transthoracique. A. Vue parasternale grand axe. Le patient avait un œdème aigu du poumon. Notez l’épaississement de la valve aortique. B. Vue apicale quatre cavités. Il y a une calcification de la valve aortique et les feuillets semblent immobiles. C. Vue parasternale petit axe du VG chez un patient présentant une sténose aortique sévère, montrant une réduction de la fonction systolique. D. Doppler continu : courbe de vélocité du flux de la sténose aortique en position apicale. Les vues parasternale et suprasternale ont également été évaluées pour s’assurer que la vitesse maximale a été obtenue. La vitesse maximale était de 5,2 m/s, le gradient de pointe était estimé (équation de Bernoulli) à 108 mm Hg. Ceci est cohérent avec une sténose aortique sévère. E. Le signal Doppler continu au travers de la valve aortique montre le flux allant vers et s’éloignant du capteur. Le flux fuyant la sonde est systolique et la vitesse est supérieure à 5 m/s : il s’agit d’une sténose aortique. Le flux vers la sonde est diastolique et la vitesse est de 4 m/s : il s’agit d’une régurgitation aortique. Par conséquent, il s’agit d’une valvulopathie aortique mixte. La lésion prédominante est une sténose aortique. La chirurgie est indiquée lorsque le patient a un œdème pulmonaire. [Voir aussi les vidéos correspondantes sur le DVD joint.]

Toutefois, cette évaluation est semi-quantitative. Tous les patients présentant une sténose valvulaire nécessitent un examen Doppler complet. La vitesse d’écoulement du sang augmente au travers de l’orifice lorsque le calibre d’une valve diminue. Les gradients de pression transvalvulaire peuvent être évalués par la vitesse Doppler, obtenue à partir de l’équation modifiée de Bernoulli.

Toutes les fenêtres échographiques disponibles doivent être utilisées pour être certain que le faisceau d’ultrasons est parallèle à la direction du jet à travers la sténose. À cet égard, une ETT offre une plus grande flexibilité que l’ETO.

L’imagerie en couleurs est utile pour réaliser l’alignement du faisceau Doppler continu, parallèle à la direction du jet de la circulation sanguine. L’équation de continuité permet, avec sécurité, d’estimer la superficie de la valve à l’aide du volume d’éjection d’un autre orifice cardiaque. Le temps de demi-pression, qui est l’intervalle de temps pour que le pic de pression maximale atteigne la moitié de sa valeur initiale, est un autre paramètre Doppler utile pour évaluer la sévérité de la sténose mitrale. La chute de la pression est d’autant plus lente que l’orifice mitral diminue, donc, le temps de demi-pression est allongé [13]. L’échocardiographie bidimensionnelle est utile dans l’évaluation de la régurgitation valvulaire, car elle met en évidence le substrat anatomique à la régurgitation (par exemple prolapsus de la valve mitrale, endocardite, dilatation annulaire) et permet la mesure de la taille de la fonction systolique globale du VG.

Toutefois, l’évaluation de la régurgitation valvulaire ne peut pas être effectuée par une échocardiographie bidimensionnelle seule. La principale modalité échocardiographie pour évaluer de façon semi-quantitative la régurgitation valvulaire est l’imagerie Doppler couleur, qui affiche le flux sanguin intracavitaire.

Les critères pour déterminer la gravité d’une régurgitation sur l’imagerie Doppler couleur sont fondés sur la largeur et la surface du jet de régurgitation. Les critères Doppler supplémentaires pour l’évaluation de la régurgitation valvulaire incluent la mesure de la vena contracta¹

et la mesure PISA (Proximal Isovelocity Surface Area : surface proximale d’isovélocité) [21].