Dépendance psychique

Parvenus à ce stade de la réflexion, nous devons nous questionner sur la notion centrale de dépendance psychique eu égard aux retentissements cliniques et thérapeutiques de ce concept.

Précisément, la clinique nous confronte à des patients supposés dépendants qui évoquent inlassablement leur crainte de devenir dépendants. Cette crainte ayant parfois comme conséquence l’arrêt ou la mise en échec de la thérapie.

Il nous apparaît paradoxal, qu’un sujet supposé avoir établi un lien de dépendance avec un objet primaire, puisse dès le début d’une thérapie poser avec clairvoyance le problème de sa dépendance à l’objet primaire via le transfert sur le cadre thérapeutique.

En toute logique, l’état de dépendance serait davantage le but à rechercher chez ce type de patients que la crainte de sa survenue. Comment comprendre et interpréter les enjeux thérapeutiques énoncés de manière significative par les patients réputés dépendants ?

Nous pensons que ce qui est précisément recherché dans cette rencontre c’est une relation à « l’identique » – relation au double identique à soi – figurée par la relation patient-thérapeute. Le cadre thérapeutique proposé, loin de favoriser l’instauration de ce schéma de représentation dans lequel l’autre est un identique à soi, favorise l’instauration d’un lien différenciateur (règle fondamentale).

Dans ces conditions, le processus de dépendance ne peut se maintenir. Or, les patients maintiennent qu’ils craignent d’être dépendants de la thérapie, comme ils craignent aussi une dépendance médicamenteuse.

À l’appui de ce que nous pourrions décrire comme forme de dépendance, citons l’exemple d’un bébé observé par Selma Fraiberg, en deux temps, qui réagit violement à la frustration ressentie lorsqu’à trois-quatre mois sa mère joue à lui retirer le biberon de la bouche pendant la tétée. Quelques mois plus tard, le même bébé toujours en prise avec les comportements incohérents de l’objet maternant fait preuve d’un autre type de réaction, il rit lorsque sa mère poursuit ce qu’elle croit être un jeu, qui la fait rire. Le bébé réagit en riant lui aussi. On observe comment se joue ici le drame de l’adaptation et de la dépendance aux humeurs de l’objet et ceci laisse augurer de la force de cette inscription dans la psyché du bébé et de l’impossibilité de remettre en cause cette force adaptative.

L’identification projective défensive, on le voit, passe par l’objet et s’intègre dans la psyché du sujet.

Cet état adaptatif fait de l’état de dépendance un état que le sujet va chercher à reproduire et non à éviter. Ainsi donc, la question reste posée qui est celle de savoir ce que les sujets dépendants cherchent à éviter au cours de la rencontre thérapeutique. L’expérience relative à cette clinique nous conduit à envisager chez eux la crainte de la survenue de la différence. Le constat peut être celui d’une relation par trop différenciatrice pour un appareil psychique non préparé à intégrer les éléments différenciateurs, proposée par la démarche thérapeutique.

L’enjeu semble être celui du maintien d’une illusion du même, au sens de D.W. Winnicott, qui permet au patient d’éprouver progressivement le passage du double identique à soi à la problématique du double inaugurant le lien à l’objet autre sujet. Objet du même et du différent.

Rappelons que chez les anorexiques et les hyperactifs, cette problématique est centrale puisque ces personnalités sont généralement perçues par l’entourage comme personnalités à forte indépendance.

Cette impression est la plupart du temps donnée par la symptomatologie déjà à l’œuvre, qui, par le biais du comportement actif, alimentaire (capacité à se priver, à travailler sans relâche) masque un état de dépendance majeur sous l’égide de l’identification projective défensive. Comme nous l’avons déjà précisé précédemment, ce comportement est d’essence et à vocation identitaire et il se substitue au narcissisme de vie au profit du narcissisme de mort qui se subsume dans le concept d’identique.

Comme le souligne R. Roussillon (2001), le vivant ne saurait être identique à lui-même, il y a une nécessaire hétéromorphie du vivant.

Le rôle du thérapeute consistera dans un premier temps à atténuer les effets différenciateurs du cadre thérapeutique en introduisant ce que nous avons appelé une supplémentation au cadre. Le rôle de ce supplément pouvant être compris comme introduction d’objets « précurseurs » à la transitionnalité au sens de R. Gaddini.

Ces précurseurs, qui introduisent de manière empathique les aléas de la relation à son propre corps, ont pour but la reformulation des états clivés du moi, du moi-sensoriel en particulier, et ceci dans le cadre de la relation transféro-contre-transférentielle.

Il est essentiel de signifier au patient à quel niveau de régression il peut être entendu mais aussi à quel niveau il peut être vu et senti selon les cas. Comme nous l’avons déjà souligné, la régression vertigineuse sans point de fixation phallique, anal ou encore oral, nous conduit à observer des modalités régressives spécifiques du transfert. Elle nous permet de découvrir des états « d’inorganisations » du domaine sensoriel et sensori-moteur particulièrement intéressants pour la thérapeutique de ces patients.

Ces niveaux d’inorganisation de la sphère sensorielle ont pu passer inaperçus et être recouverts par des niveaux plus élaborés de la représentation. Mais ils peuvent être reconvoqués dans une relation transféro-contre-transférentielle précise, et le thérapeute doit être préparé à les accueillir et les conserver pour que le patient puisse les intégrer.

Mais nous sommes à présent convaincus de la nécessité d’anticiper cette survenue dès la mise en place du cadre thérapeutique. Ainsi certaines formulations nous paraissent appropriées en complément de la règle fondamentale. Selon les cas, qu’il s’agisse d’une thérapie groupale ou individuelle :

Nous sommes ici au plus près des observations que certains auteurs ont pu donner à la fois des problématiques corps-psyché, mais aussi celle des hémisphères cérébraux.

Modalités sensorielles

Le thème central étant la « jonction », la coordination de différentes modalités sensorielles et la tendance délétère chez certains sujets à disjoindre ces fonctions. Il s’agit donc des fonctions corporelles en lien avec la psyché. Des fonctions hémisphériques droites et gauches et sensori-motrices entre elles. B. Golse (2009) a mis en évidence la nécessaire association des fonctions sensorielles, au minimum deux, pour qu’un sujet puisse entrer dans une communication interhumaine.

Bruner a apporté cette notion d’attention conjointe qui inscrit la mère et le bébé dans un même espace-temps pour observer et nommer un objet (le corollaire négatif étant l’attention disjointe). A. Bullinger quant à lui a pu mettre en évidence l’importance développementale de l’association des fonctions sensorielles.

Au départ les fonctions sensorielles doivent s’associer entre elles pour organiser un dedans-dehors sensori-moteur. C’est ce que nous appelons le moi sensoriel qui est selon nous antérieur au moi-corporel. Mais il est déjà un moi dans la mesure où l’unité kinesthésique fournit au sujet une sensation moïque.

À l’opposé, une référence unique à une seule modalité sensorielle constitue un renfermement autistique majeur. Il est établi depuis de nombreuses années que dans la relation à son bébé, la mère joue le rôle de synthétiseur des sensations et rythmes corporels lorsqu’elle répond au bébé qui s’exprime sur un registre sensoriel donné par le biais d’une autre modalité sensorielle, favorisant ainsi la conjonction sensorielle.

La rythmicité et la prévisibilité des réponses de l’objet maternant rencontrent la capacité du bébé à établir un lien anticipateur qui lui fait envisager qu’il va trouver du même au-dehors. Ainsi se construit la sensation de continuité de soi qui préfigure le sentiment de continuité de soi.

Rappelons dans tous les cas que nous tentons d’élaborer une thérapeutique qui a pour objet la synthèse des fonctions clivées, comme le montre la figure 9.1 ci-après.

Figure 9.1 Processus thérapeutique qui s’établit sur un fond de partage esthésique, d’accordage émotionnel, de différenciation des sexes, des générations, des sexualités adultes et infantiles.

On peut postuler à l’origine un état d’excitation pulsionnelle dont le sujet doit s’exonérer par le biais d’une décharge motrice qu’il déplace à l’extérieur de son corps et de son psychisme. Cette externalisation doit rencontrer l’objet afin d’être ressaisie, traduite primairement puis réinterprétée.

Deux fonctions de l’objet sont décrites par R. Roussillon (la fonction d’objet thérapeute se superpose ici à la fonction d’objet mère-environnement) :

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