9 Blocs du membre inférieur

Bloc du nerf fémoral (bloc 3 en 1)

Technique avec repères

Un bloc du nerf fémoral est facile à apprendre et possède un fort taux de succès même entre des mains inexpérimentées. Il est à faible risque de complications et est d’un intérêt clinique significatif aux urgences pour la prise en charge de la douleur après des blessures du fémur, de la face antérieure de la cuisse et du genou. Lorsqu’un bloc du nerf fémoral est utilisé en association avec un bloc du nerf sciatique, on peut obtenir l’anesthésie de la quasi-totalité du membre inférieur au-delà du milieu de la cuisse. Le bloc 3 en 1 fait référence au blocage simultané du rameau antérieur du nerf obturateur, du nerf cutané latéral de la cuisse et du nerf fémoral en une seule injection. Cela est lié à la diffusion médiale et latérale de l’anesthésique local injecté autour du nerf fémoral.

Le nerf fémoral est formé des racines L2, L3 et L4. Le nerf chemine entre les muscles psoas et iliaque et passe profondément sous le ligament inguinal dans la cuisse (figure 9.1). À cet endroit, le nerf fémoral est positionné immédiatement en latéral et légèrement plus profond que l’artère fémorale. L’acronyme NAVY est utile pour garder en mémoire la disposition des structures de latéral vers médial : Nerf, Artère et Veine, avec Y représentant la ligne médiane.

Figure 9.1 Schéma anatomique du trajet du nerf fémoral à la partie proximale de la cuisse.

Un bloc fémoral entraîne l’anesthésie de la totalité de la face antérieure de la cuisse et de la majeure partie du fémur et de l’articulation du genou, mais également de la peau du bord médial de la jambe sous le genou via le nerf saphène.

Préparation

Placer le patient en position allongée hanches et genoux en extension.

Tracer à l’aide d’un stylo les repères importants qui sont utilisés pour déterminer le point cible pour l’insertion de l’aiguille (figure 9.2) :

• le ligament inguinal – allant de l’épine iliaque antérosupérieure au tubercule pubien ;

• le pli cutané fémoral ;

• le pouls fémoral au pli fémoral et au ligament inguinal ;

• le point d’insertion de l’aiguille – immédiatement latéral par rapport à l’artère fémorale au niveau du ligament inguinal ou au pli fémoral.

Figure 9.2 L’anatomie de surface du nerf fémoral à la partie proximale de la cuisse. Le ligament inguinal (LI) s’étend de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) au tubercule pubien (TP), qui se trouve juste latéral par rapport à la symphyse pubienne. Le nerf fémoral se trouve au centre de cette ligne immédiatement en latéral par rapport à l’artère fémorale (AF) et la veine fémorale (VF). Le point cible pour l’insertion de l’aiguille doit être au niveau du ligament inguinal (croix proximale) ou au niveau du pli fémoral (PF).

Technique

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles.

Identifier la zone pour l’insertion initiale de l’aiguille – un point immédiatement latéral au pouls fémoral au niveau du pli fémoral ou au niveau du ligament inguinal (figure 9.3A,B).

Faire une papule d’anesthésique local au niveau du point d’insertion de l’aiguille.

Piquer la peau au niveau du point de ponction avec une aiguille pour bloc de 25 ou de 50 mm. Avancer l’aiguille postérieurement et légèrement en supérieur.

Si un neurostimulateur est utilisé, insérer l’aiguille suivant la même technique. Une stimulation appropriée doit engendrer une contraction du quadriceps avec un mouvement de la patella. En l’absence de réponse patellaire, on peut obtenir une contraction du muscle sartorius.

Aspirer. Si aucun reflux sanguin n’est obtenu, injecter 20 à 30 ml d’anesthésique local lentement en aspirant de façon régulière. Une injection lente augmente la réussite des blocs et diminue les complications. En cas de résistance à l’injection, d’apparition de paresthésies sévères ou de douleurs avec sensation de crampe au moment de l’injection initiale, retirer l’aiguille de 1 ou 2 mm pour éviter l’injection intraneurale. Pour un bloc 3 en 1, il faut utiliser un volume d’anesthésique plus important.

L’application d’une pression ferme avec les doigts, distale par rapport à l’injection pendant plusieurs minutes, augmente la diffusion proximale, médiale et latérale de l’anesthésique local et augmente les chances d’obtenir un bloc 3 en 1.

Ce bloc fonctionne bien avec de faibles volumes d’anesthésique local, mais des volumes plus importants augmentent la probabilité d’avoir un bloc du nerf cutané latéral de la cuisse, avec comme résultat l’anesthésie de la face antérolatérale de la cuisse.

Figure 9.3 Le point de ponction est juste latéral par rapport à l’artère fémorale, aussi bien au niveau du ligament inguinal qu’au niveau du pli de flexion de la cuisse. L’aiguille doit être dirigée directement postérieurement (A) ou postérieurement et supérieurement (B).

Technique avec échoguidage

L’utilisation de l’assistance échographique pour le bloc du nerf fémoral augmente le taux de réussite qui passe de 80 % avec la technique à l’aveugle ou avec neurostimulateur à 95 %. Avec l’échographie, il n’est pas nécessaire d’utiliser la neurostimulation.

Préparation

Placer le patient en position allongée hanches et genoux en extension.

Utiliser une sonde linéaire haute fréquence (10 à 15 MHz idéalement) et sélectionner les préréglages appropriés.

Identifier la région qui doit être balayée – la zone entre le ligament inguinal et le pli fémoral.

Effectuer un balayage préliminaire non stérile afin d’identifier les éléments anatomiques importants et afin d’optimiser l’image par l’ajustement de la profondeur de champ (entre 20 et 30 mm), la focale et le gain. Marquer la position idéale de la sonde sur la peau à l’aide d’un stylo si nécessaire.

• Placer la sonde transversalement à mi-chemin entra l’épine iliaque antérosupérieure et le tubercule pubien (figure 9.4). Identifier la pulsation de l’artère fémorale (latérale) et la veine fémorale compressible (médialement) avec l’aide du Doppler couleur si nécessaire (figure 9.5A–C). Le nerf fémoral est une structure triangulaire, souvent mal limitée, hyperéchogène, immédiatement latéral par rapport à l’artère fémorale. Le nerf fémoral peut ne pas être visible facilement tant que l’anesthésique local n’a pas diffusé circonférentiellement autour de lui. La position du nerf fémoral est en général facile à déterminer dans cette région.

• Le nerf cutané latéral de la cuisse peut souvent être identifié au cours de l’examen échographique : placer le bord latéral de la sonde contre l’épine iliaque antérosupérieure juste distale par rapport au ligament inguinal. Le nerf est identifiable sous la forme d’une petite structure hyperéchogène entre le fascia lata et le fascia iliaque, superficiel par rapport au muscle sartorius.

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles. Couvrir la sonde avec une gaine stérile et appliquer un gel pour ultrasons sur la zone située entre le ligament inguinal et le pli fémoral.

Figure 9.4 La sonde haute fréquence est placée transversalement sur la face antérieure de la partie proximale de la cuisse, soit au niveau du ligament, soit au niveau du pli inguinal. Le repère initial est le pouls fémoral.

Figure 9.5 L’artère et la veine fémorales peuvent être clairement vues et distinguées à l’aide du Doppler couleur (A). La veine fémorale (VF) se trouve à proximité de la ligne médiane, l’artère fémorale (AF) latérale à la veine, et le nerf fémoral plus latéral (flèches et tête de flèche) (B, C). Le nerf fémoral n’est pas toujours visible clairement avant l’injection d’anesthésique local, mais sa position peut être précisée en la déduisant de la position de l’artère fémorale.

Technique

Bloc du nerf cutané latéral de la cuisse

Le nerf cutané latéral de la cuisse émerge des racines L2 et L3 et procure la sensibilité de la face latérale de la cuisse. Il entre dans la région de la cuisse à une distance variable, médial par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure (plus fréquemment à 10 à 15 mm, mais parfois jusqu’à 50 mm) et profond par rapport au ligament inguinal entre les couches formées par le fascia lata et le fascia du muscle iliaque. Ce bloc peut être pratiqué en tant que tel ou en complément d’un bloc du nerf fémoral.

Préparation

Placer le patient en position allongée hanches et genoux en extension.

Dessiner à l’aide d’un stylo les repères de surface importants à utiliser pour déterminer le point cible pour l’insertion de l’aiguille (figures 9.8, 9.9) :

• l’épine iliaque antérosupérieure ;

• le point d’insertion de l’aiguille – 20 mm en médial et 20 mm en inférieur (distal) par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure.

Figure 9.8 Le nerf cutané latéral de la cuisse peut être bloqué en un point situé 20 mm en médial et 20 mm en inférieur par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure. Une injection en éventail permet de disperser l’anesthésique et augmente les chances de succès.

Figure 9.9 Le nerf cutané latéral de la cuisse peut être vu en échographie en plaçant la sonde immédiatement médiale et inférieure par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure. Le nerf est vu entre le fascia lata (FL) et le fascia iliaque (FI). Il peut être bloqué en utilisant soit l’approche dans le plan, soit l’approche en dehors du plan. Si le nerf ne peut pas être vu facilement, l’anesthésique local peut être déposé entre les différents fascias à environ 15 à 20 mm médialement par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure.

Technique

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles.

Identifier le point cible pour l’insertion de l’aiguille – 20 mm en médial et 20 mm en inférieur par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure.

Faire une papule d’anesthésique local de la peau avec une aiguille de 27 G au niveau du point de ponction.

Piquer la peau au point cible avec une aiguille de 25 à 50 mm. Avancer l’aiguille postérieurement et légèrement latéralement jusqu’à ressentir un « pop » au moment du passage du fascia lata.

Utiliser une technique d’injection en éventail pour injecter 10 ml d’anesthésique local en latéral et médial par rapport au point d’injection de l’aiguille, à la fois profondément et superficiellement par rapport au fascia lata. Aspirer fréquemment pour éviter une injection intravasculaire.

Bloc du nerf sciatique

Le bloc sciatique (par voie postérieure, antérieure ou poplitée) a le potentiel d’être l’une des techniques d’anesthésie locorégionale les plus utilisées aux urgences et peut être précieux pour la prise en charge de la douleur après un traumatisme du membre inférieur (figure 9.10). Ce bloc est relativement simple et associé à un taux de réussite élevé lorsqu’il est fait correctement. Il est particulièrement bienvenu pour les blessures de la jambe, de la cheville et du pied. Il procure une anesthésie complète de la jambe en dessous du genou, à l’exception de la bande de peau médiale de la jambe, innervée par le nerf saphène. En association avec un bloc fémoral ou un bloc 3 en 1, on obtient une anesthésie de pratiquement l’intégralité du membre inférieur au-delà de mi-cuisse. En cas d’immobilisation du rachis, utiliser plutôt une approche antérieure ou poplitée qui nécessite moins de mobilisation du patient ou du membre blessé.