9 • L’antibiogramme permet d’apprécier le spectre d’activité de l’antibiotique en mesurant l’inhibition que produit l’antibiotique sur une souche bactérienne. Deux méthodes sont possibles : – la méthode turbidimétrique consiste à mesurer l’opacité d’un tube où se trouve un milieu renfermant des germes et l’antibiotique à tester. Plus l’opacité est grande, plus l’activité de l’antibiotique est faible ; – la méthode de diffusion : sur un ensemencement de germes, réalisé dans une boîte de Pétri, on dépose des disques de papier filtre renfermant l’antibiotique à tester. L’apparition d’une auréole claire autour du papier filtre indique la destruction des germes par l’antibiotique. Les résultats s’expriment qualitativement et même quantitativement. • La CMI ou concentration minimale inhibitrice est la plus faible concentration d’antibiotique capable d’inhiber la croissance du germe. La CMI 50 est la concentration d’antibiotique qui inhibe 50 % des souches du germe étudié ; la CMI 90 correspond à une inhibition de 90 % du germe. Une souche est dite sensible lorsque la CMI est très inférieure aux taux sanguins d’antibiotiques obtenus avec un traitement à doses usuelles. • La CMB ou concentration minimale bactéricide est la plus petite concentration qui non seulement inhibe la croissance du germe, mais également tue 99,99 % d’entre eux. Selon leur spectre d’action, les antibiotiques sont classés en : • antibiotiques actifs surtout sur les bactéries à Gram+ (pénicilline G, bacitracine, vancomycine…) ; • antibiotiques actifs surtout sur les bactéries à Gram– (polymyxine, aminoglycosides) ; • antibiotiques actifs sur les deux types de bactérie (ampicilline, tétracyclines, chloramphénicol…). La figure 9.1 montre un exemple d’antibiogramme réalisé sur des germes sensibles et des germes résistants aux antibiotiques testés. La résistance d’un germe peut être naturelle, c’est-à-dire exister d’emblée, ou être acquise à la suite d’un emploi abusif d’antibiotiques qui n’ont alors plus d’effet sur des germes antérieurement sensibles. La résistance acquise est liée à l’apparition de germes mutants dus au traitement antibiotique lui-même (streptomycine) ou apparaissant si la population bactérienne est très importante. Le caractère résistant peut être transféré d’une bactérie à une autre. En général, la résistance est croisée dans une même famille d’antibiotiques (résistance à toutes les pénicillines, par exemple). Cette résistance des germes aux antibiotiques explique l’importance de l’antibiogramme qui permet de choisir l’antibiotique le plus efficace pour un germe déterminé (figure 9.1). Selon l’antibiotique en cause (tableau 9.1), le mode d’action au niveau de la bactérie est différent : • altération de la synthèse de l’ADN bactérien (rifampicine, fluoroquinones, sulfamides) ; • altération de la paroi bactérienne (pénicillines, céphalosporines) ; • altération de la membrane cytoplasmique (polymyxines) ; • inhibition de la synthèse de protéines bactériennes (aminosides, macrolides, tétracyclines et phénicolés). La figure 9.2 montre les différents niveaux d’action possible des antibiotiques sur la bactérie. Une association d’antibiotiques permet : • de renforcer l’action de chaque antibiotique – il y a synergie – et d’obtenir ainsi un effet thérapeutique supérieur ; • d’éviter une résistance du germe ; Employés d’une façon intensive et prolongée, les antibiotiques peuvent exercer sur l’organisme des effets indésirables qui sont réversibles à l’arrêt du traitement, à l’exception de l’ototoxicité irréversible due aux antibiotiques aminosides et des toxidermies bulleuses dues aux sulfamides. • la défense antimicrobienne de l’organisme car elle s’oppose à la pullulation d’autres germes ; • la synthèse locale de vitamines des groupes B et K qui, non absorbées, servent essentiellement aux germes vitaminodépendants ; • la dégradation de l’amidon, de la cellulose et de l’albumine par la flore du côlon ; La prescription de levures pour « régénérer » la flore intestinale a une efficacité discutée. Il existe des contre-indications formelles des antibiotiques dont l’essentiel est donné dans le tableau 9.2. Tableau 9.2 Contre-indications des antibiotiques Les accidents de type allergique, dont le plus grave est le choc anaphylactique avec les pénicillines, nécessitent un traitement d’urgence : hémisuccinate d’hydrocortisone et vasopresseur. On peut également observer vers le 10e jour du traitement à la pénicilline un syndrome pseudo-infectieux, de nature allergique, qui cède à l’arrêt du médicament. Il faut s’abstenir d’utiliser la pénicilline si le sujet est connu comme étant « allergique » (asthme, urticaire, rhume des foins, eczéma), ou s’il a déjà fait une réaction même minime lors d’une administration antérieure. Ils sont révélés par l’audiogramme et peuvent être déclenchés par la viomycine. Les complications digestives secondaires à l’absorption orale d’antibiotiques à large spectre (tétracyclines en particulier) se présentent le plus souvent sous la forme d’intolérance digestive (diarrhée dans 30 % des cas) ou, plus rarement, d’entérocolite cholériforme staphylococcique, rare mais grave. Ces complications sont dues au remplacement dans l’intestin de la flore normale (qui est détruite par l’antibiotique) par une flore résistante. De plus, l’immunodépression est un terrain favorable à cette complication. Tous les antibiotiques peuvent être à l’origine d’une diarrhée, surtout ceux administrés per os (tétracyclines). La destruction de la flore intestinale normale peut entraîner une prolifération de Candida albicans, le champignon agent du muguet, traitée par la Mycostatine.
Antibiotiques
Données générales
Sensibilité des germes aux antibiotiques
Résistance des germes aux antibiotiques
Mode d’action des antibiotiques
Association d’antibiotiques
Toxicité des antibiotiques
Perturbations de la flore intestinale
Contre-indications des antibiotiques
Terrain
Antibiotiques contre-indiqués
Femme enceinte
Tétracyclines, kanamycine, streptomycine, gentamicine, chloramphénicol, sulfamides, novobiocine, amphotéricine B
Nourrisson
Chloramphénicol, tétracyclines, sulfamides
Enfant de moins de 6 ans
Tétracyclines
Allergie
Pénicillines, céphalosporines, sulfamides, amphotéricine, vancomycine
Porphyrie aiguë
Sulfamides
Déficit en glucose-6-phosphate-déshydrogénase (G6PD)
Sulfamides, chloramphénicol
Insuffisance rénale
Kanamycine, céphaloridine, amphotéricine B, sulfamides, vancomycine, polymyxine B, colistine
Insuffisance hépatique sévère
Chloramphénicol, érythromycine, spiromycine, oléandomycine, novobiocine, rifampicine, tétracyclines, sulfamides
Myasthénie
Chloramphénicol, vancomycine, antibiotiques polypeptidiques et aminosides
Anesthésie générale
Streptomycine, kanamycine, polymyxine B, colistine
Antécédents épileptiques
ou psychiques
Isoniazide, cyclosérine
Surveillance de l’antibiothérapie
Accidents de type allergique
Accidents cochléovestibulaires
Complications digestives
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9: Antibiotiques
