87: Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques

Item 87 Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques



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Objectifs



• Diagnostiquer et traiter un impétigo, une folliculite, un furoncle, un érysipèle.

• Diagnostiquer et traiter une infection cutanéomuqueuse à Candida albicans.

• Diagnostiquer et traiter une infection à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères.


Liens transversaux



ITEM 16 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.

ITEM 45 Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.

ITEM 84 Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents.

ITEM 85 Infection à VIH.

ITEM 103 Prévention du tétanos.

ITEM 104 Septicémie.

ITEM 114 Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact.

ITEM 116 Pathologies auto-immunes : Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

ITEM 117 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides.

ITEM 123 Psoriasis.

ITEM 135 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

ITEM 136 Insuffisance veineuse chronique. Varices.

ITEM 137 Ulcère de jambe.

ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.

ITEM 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

ITEM 204 Grosse jambe rouge aiguë.

ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.

ITEM 264 Néphropathie glomérulaire.

ITEM 288 Troubles des phanères.

ITEM 291 Adénopathie superficielle.

ITEM 314 Exanthème. Érythrodermie.

ITEM 323 Œdèmes des membres inférieurs.

ITEM 343 Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales.


image Sujets tombés aux ECN : 2006, 2008



• 2006 : Femme de 69 ans. Malaise sans perte de connaissance et grosse jambe rouge aiguë fébrile chez une patiente aux antécédents de diabète insulinodépendant et d’hypertension artérielle

L’examen clinique retrouve des signes d’insuffisance veineuse chronique et un intertrigo interorteil.


1) Causes à évoquer devant le malaise ? Laquelle privilégier ?

2) Quelle hypothèse diagnostique évoquer devant les signes cutanés ? Justifiez.

3) Quels examens complémentaires demander aux urgences ?

4) Le bilan biologique (NFS, glycémie, CRP, créatininémie) donne-t-il des signes d’orientation ?

5) Mesures thérapeutiques.

6) Mesures concernant le traitement antidiabétique.

7) Bilan du diabète et de son retentissement à prévoir à distance de l’épisode aigu.

La patiente, ancienne coiffeuse et présentant une dyslipidémie, prend des AINS, du Daflon.


1) Décrire la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à la complication cutanée. Déduire la physiopathologie probable.

[NB : les questions n° 6 et 7 ne concernent pas la dermatologie.]


• 2008 : Femme de 76 ans. Fièvre à 40 °C et frissons chez une patiente aux antécédents de phlébite surale droite et d’embolie pulmonaire il y a 4 ans et de cancer mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie. Traitement : tamoxifène

L’examen clinique retrouve une jambe droite érythémateuse, chaude et douloureuse jusqu’au genou, une lymphangite de cuisse droite à la face interne, une adénopathie inguinale droite et un intertrigo interorteil. Depuis 3 mois, douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet jusqu’au talon. Abolition du réflexe achiléen gauche. Pas de troubles moteur ou sensitif.


1) Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées ? Sur quels arguments ?

2) Quel traitement instaurez-vous pour ces lésions ?

3) Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause dans l’atteinte de la jambe ?

4) Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels arguments ?

5) Quels éléments allez-vous chercher à l’interrogatoire et l’examen physique pour préciser l’origine de cette douleur ?

6) Étant donné ses antécédents et l’épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous ?

7) Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les antécédents de la patiente ?

[NB : les questions n° 4, 5, 6 et 7 ne concernent pas la dermatologie.]



Consensus image



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


Pour comprendre…



image La peau est en contact avec l’environnement et donc avec de nombreux champignons et bactéries.

image Elle forme une barrière qui empêche les microbes de pénétrer dans l’organisme et de l’infecter.

image En cas de brèche cutanée ou de contact avec un micro-organisme plus agressif, la peau, les muqueuses ou les annexes cutanées sont infectées et des lésions cutanées diverses vont apparaître.


Impétigo



I Définition


L’impétigo est une dermatose infectieuse aiguë superficielle non folliculaire, fréquente, cosmopolite.



II Physiopathologie



image Deux bactéries sont en cause :
– le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) dans 70 % à 90 % des cas ;

– le streptocoque β-hémolytique du groupe A dans 10 % à 30 % des cas.

image Ces deux bactéries peuvent être associées.

image L’impétigo est très contagieux et auto-inoculable.

image Il touche les enfants d’âge scolaire (moins de 10 ans), parfois sous forme de petites épidémies intrafamiliales ou scolaires.

image Chez l’enfant, l’impétigo est le plus souvent primitif, survenant en peau saine ou après de minimes effractions cutanées.

image Chez l’adulte, l’impétigo survient plutôt sur une dermatose prurigineuse préexistante (gale, eczéma, ulcère, piqûre d’insecte…) et on parle alors d’impétiginisation.

image La contamination se fait à partir de malades, de porteurs sains ou des propres gîtes microbiens du patient (fosses nasales, conduits auditifs externes, ombilic, périnée).


III Clinique



A Impétigo croûteux



image L’impétigo débute par des lésions vésiculo-bulleuses, à liquide clair, sous-cornées (dans les couches superficielles de l’épiderme), rarement observées car leurs toits se rompent rapidement.

image Les lésions bulleuses laissent place à des érosions couvertes de croûtes jaunâtres, mélicériques (couleur miel), reposant sur une base inflammatoire (fig. 87-1 et 87-2).image

image Les érosions s’étendent de façon centrifuge et confluent. Elles prennent alors un aspect arrondi, circiné (guérison au centre et bulles en périphérie) ou polycyclique.

image L’impétigo se localise préférentiellement sur le visage au pourtour des orifices naturels (bouche, nez).

image Les lésions sont prurigineuses, ce qui favorise l’auto-inoculation et l’extension des lésions à d’autres zones du corps.

image Il n’y a pas d’altération de l’état général mais on retrouve des adénopathies satellites ITEM 291

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Fig. 87-1 Impétigo. Croûtes mélicériques péribuccales sur une base inflammatoire.


(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)


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Fig. 87-2 Impétigo. Croûtes mélicériques sur base inflammatoire.


(Source : Differential Diagnosis In Dermatology, par B.E. Elewski, L.C. Hughey, M.E. Parsons. Elsevier-Mosby, 2005.)



B Impétigo bulleux



image Il touche les nouveau-nés et les nourrissons et survient sous forme d’épidémies dans les crèches et les maternités.

image Seul le staphylocoque doré est en cause dans les impétigos bulleux. La transmission du germe s’effectue par les mains du personnel soignant.image

image Cliniquement, l’impétigo bulleux se manifeste par des bulles de grande taille (1 à 2 cm de diamètre), à liquide clair qui se trouble progressivement. Les bulles se rompent après quelques jours et laissent place à des érosions ulcéro-croûteuses avec un halo inflammatoire.

image Les lésions prédominent sur les fesses ou plus rarement sur la face, les paumes ou les plantes.


C Impétiginisation



image Favorisée par le grattage.

image Apparition de croûtes mélicériques et d’un suintement jaunâtre sur une dermatose préexistante.


D Ecthyma



image Impétigo creusant (atteinte du derme) qui touche les sujets à hygiène défectueuse, dénutris, alcooliques, diabétiques ou immunodéprimés.

image Cliniquement, l’ecthyma débute par une vésico-bulle qui laisse place à une ulcération nécrotique, recouverte d’une épaisse croûte noirâtre, entourée d’un halo érythémateux.

image Les lésions prédominent aux membres inférieurs.

image L’ecthyma guérit lentement et laisse des cicatrices atrophiques.


IV Diagnostic



image Le diagnostic est avant tout clinique.

image En cas de doute diagnostique, on réalise des prélèvements bactériologiques (liquide des bulles ou exsudat des érosions post-bulleuses).

image L’examen direct puis la culture du matériel prélevé permettent d’identifier le germe.


V Complications



image Sous traitement, les lésions régressent en quelques jours, sans laisser de cicatrice.

image Les complications sont rares :
– lymphangite ;

– glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (GNA) ITEM 264 :
• elle est exceptionnelle et survient après un impétigo streptococcique (dû à des souches néphritogènes de streptocoques). Elle se manifeste par l’apparition d’une protéinurie 15 à 20 jours après les lésions cutanées et doit conduire à la réalisation systématique d’une bandelette urinaire 3 semaines après un épisode d’impétigo ; image

• il n’y a pas de rhumatisme articulaire aigu (RAA) après un impétigo ;

– syndrome toxinique staphylococcique (Staphylococcal-scalded skin syndroma ou SSSS) :
• elle complique un impétigo staphylococcique ;

• cliniquement, l’enfant présente une altération de l’état général, une fièvre et de larges décollements bulleux cutanés avec un signe de Nikolsky positif qui correspond à un décollement pathologique de la peau obtenu par frottement ou pression forte du doigt sur la peau du malade ;

• contrairement au syndrome de Lyell, il n’y a pas d’atteinte muqueuse ITEM 314
.

image Récidive : les récidives doivent conduire à réaliser un prélèvement des gîtes microbiens et à rechercher un porteur sain dans l’entourage.


VI Traitement



A Traitement local



image Pour faire tomber les croûtes, appliquer 2 fois par jour des pommades antibiotiques (par exemple : acide fusidique, Fucidine pommade ; ou mupirocine, Mupiderm pommade).

image Sur les érosions, application biquotidienne d’un antiseptique (par exemple, chlorhexidine, Septeal ou Biseptine).


B Traitement général



image Il est systématique sauf dans les cas où il y a moins de 5 éléments.

image Il permet d’éradiquer les germes, stériliser les gîtes microbiens et prévenir les complications de l’impétigo.

image Il repose sur une antibiothérapie par voie générale antistaphylococcique et antistreptococcique poursuivie pendant au moins 10 jours.

image Plusieurs familles d’antibiotiques sont utilisables :
– pénicilline M :
• cloxacilline (Orbénine), cp. à 500 mg : 2 cp. matin et soir, chez l’adulte ;

– synergistine : pristinamycine : Pyostacine cp. à 500 mg : 2 à 3 g par jour chez l’adulte et 50 mg/kg par jour chez l’enfant ;

– acide fusidique : Fucidine cp. à 250 mg : 1 à 1,5 g par jour chez l’adulte, ou sirop chez l’enfant.


C Vaccination contre le tétanos



image Vérification de la mise à jour de la vaccination antitétanique.image


D Mesures préventives





image Mesures d’hygiène plus strictes : lavage fréquent et soigneux des mains, ongles coupés courts, linge de toilette personnel.

image Éviction scolaire pendant 3 jours.image

image Examen de l’entourage pour dépister et traiter tous les sujets atteints.image

image Bandelette urinaire à J21 pour rechercher une protéinurie.image


Érysipèle



I Définition


L’érysipèle est une dermo-épidermite aiguë d’origine infectieuse à participation lymphatique.



II Physiopathologie



image La bactérie responsable est le streptocoque β-hémolytique du groupe A. D’autres bactéries sont rarement en cause (staphylocoque doré, streptocoque des groupes C, G ou F).

image L’érysipèle siège le plus souvent aux membres inférieurs plus rarement au visage et exceptionnellement dans d’autres zones du tégument (membres supérieurs, organes génitaux externes, fesses).



image Plusieurs facteurs sont nécessaires à l’apparition d’un érysipèle* : image
– porte d’entrée cutanée : intertrigo interorteil, ulcère de jambe ITEM 137, plaie traumatique, folliculite… ;

– facteurs locorégionaux : stase veineuse (insuffisance veineuse chronique, varices) ITEM 136, stase lymphatique (lymphœdème secondaire à un curage ganglionnaire, une radiothérapie ou une parasitose, lymphœdème primitif), œdème des membres inférieurs ITEM 323 ;

– des facteurs généraux peuvent favoriser l’érysipèle : obésité, diabète ITEM 233, éthylisme ITEM 45, immunodépression.


III Clinique



A Érysipèle de jambe image



image Début* :
– apparition brutale de signes généraux : fièvre élevée (39 °C-40 °C), frissons, malaise (céphalées, nausées…) ;

– ensuite apparaissent un œdème et une douleur au niveau de la cheville, gênant la marche, puis une plaque érythémateuse sur le dos du pied qui s’étend rapidement de manière centrifuge.

image À la phase d’état :
– fièvre toujours élevée ; frissons ;

– sur la jambe, on retrouve un placard inflammatoire rouge vif, œdémateux, luisant, très douloureux, chaud, à contours irréguliers : tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile » (fig. 87-3) ITEM 204 ;

– la surface du placard peut prendre un aspect en « peau d’orange » ou être couverte de bulles à liquide clair, de purpura ou de bulles hémorragiques (liés à l’importance de l’œdème et de l’inflammation locale) ;

– il n’y a pas de bourrelet périphérique sur le membre inférieur.

image L’examen clinique doit rechercher :
– la porte d’entrée (++) ;

– une traînée de lymphangite : cordon érythémateux, infiltré, remontant du placard vers le pli inguinal ;

– une adénopathie satellite (inguinale homolatérale) ITEM 291
.

image

Fig. 87-3 Grosse jambe rouge aigüe fébrile.


(Source : Skin Disease, Diagnosis and Treatment, par Thomas P. Habif et al. 2e édition. Elsevier-Mosby, 2005.)



Il faut impérativement tracer au marqueur les contours du placard pour pouvoir suivre l’évolution et vérifier qu’il régresse sous antibiothérapie.



B Érysipèle du visage



image Signes généraux : fièvre élevée, frissons, altération majeure de l’état général.

image Signes locaux : œdème de la joue recouvert par un placard érythémateux, douloureux, chaud, limité par un bourrelet périphérique (fig. 87-4).

image Le placard unilatéral s’étend de manière centrifuge et peut se bilatéraliser.image

image On retrouve souvent une adénopathie prétragienne.

image Il faut bien rechercher la porte d’entrée et tracer au marqueur les contours du placard.

image

Fig. 87-4 Érysipèle de la face. Placard érythémateux et œdémateux avec un bourrelet périphérique.


(Source : Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, par J.-H. Saurat et al. 4e édition. Masson, 2004.)



IV image Examens complémentaires*



image NFS : à la recherche d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

image VS, CRP, fibrinogène : à la recherche d’un syndrome inflammatoire.

image Prélèvements bactériologiques :
– trois hémocultures au mieux au moment des frissons ou si la température est supérieure à 38,5 °C ;

– prélèvements bactériologiques locaux : de la porte d’entrée, du liquide des éventuelles bulles qui recouvrent le placard ;

– ces prélèvements bactériologiques sont indispensables avant de débuter l’antibiothérapie mais sont malheureusement souvent négatifs ; image

– s’ils sont positifs (à streptocoque β-hémolytique ou un autre germe : staphylocoque doré, E. coli, Pseudomonas aeruginosa…), l’antibiothérapie sera modifiée en fonction de l’antibiogramme ;

– le dosage des ASLO (anticorps anti-streptolysine O) ou des anti-streptodornases est inutile.

image L’écho-Doppler veineux des membres inférieurs doit être systématique en cas de suspicion d’érysipèle pour éliminer une phlébite, qui peut être associée à l’érysipèle.


V Diagnostic différentiel* image



image Au membre inférieurITEM 204 :
– la phlébite est le principal diagnostic différentiel de l’érysipèle. La fièvre est plus élevée et les signes locaux plus intenses dans l’érysipèle. L’écho-Doppler veineux permet de les différencier ;

– eczéma aigu ;

– rupture d’un kyste poplité ;

– érythème noueux.

image Au visage :
– eczéma aigu ITEM 114 ;

– lupus érythémateux disséminé ou subaigu ITEM 117 ;

– dermatomyosite ITEM 116 ;

– zona ITEM 84 ;

– staphylococcie maligne de la face.


VI Complications



A Complications locales



image Cellulite nécrosante : urgence médico-chirurgicale (++).

image Définition : c’est une inflammation extensive et nécrosante de la peau et des tissus sous-cutanés jusqu’aux fascias superficiels. Elle apparaît d’emblée ou complique l’évolution d’un érysipèle.

image La cellulite nécrosante est due au streptocoque seul ou à une flore polymicrobienne contenant au moins une espèce anaérobie.

image Elle est favorisée par la prise d’AINS, de corticoïdes par voie générale, par le retard de mise en route de l’antibiothérapie et chez les immunodéprimés.

image Cliniquement :
– apparition sur le placard érythémateux de zones de nécrose noirâtres, rapidement extensives, de zones hypoesthésiques ou anesthésiques, de bulles hémorragiques, de zones purpuriques extensives. Une crépitation sous-cutanée est retrouvée en cas d’infection par un germe anaérobie ;

– aggravation de l’état général avec apparition de signes de choc septique.

image Le traitement comporte des mesures de réanimation, une antibiothérapie efficace et un large débridement chirurgical en urgence.

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 87: Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques

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