84: Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents

Item 84 Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents



image



Objectifs



• Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.

• Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications.

• Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.

• Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’atopique.


Liens transversaux



ITEM 20 Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.

ITEM 85 Infection à VIH.

ITEM 87 Infections cutanéomuqueuse bactériennes et mycosiques.

ITEM 94 Maladies éruptives de l’enfant.

ITEM 95 Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.

ITEM 207 Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles).

ITEM 212 Œil rouge et/ou douloureux.

ITEM 291 Adénopathie superficielle.

ITEM 343 Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales.


Consensus image



• Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues). Conférence de consensus. Société française de dermatologie (SFD), ANAES, novembre 2001.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/herpes_court.pdf


• Prise en charge des infections à VZV. 11e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), ANAES. 25 mars 1998, Lyon.

http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/vzv98.pdf


• BEH, Calendrier vaccinal 2010.

http://www.invs.sante.fr/beh/2010/14_15/beh_14_15.pdf



Pour comprendre…



image Les virus HSV (herpès simplex virus) et VZV (virus de la varicelle et du zona) font partie de la famille des Herpesviridae, qui ont une symptomatologie essentiellement cutanéomuqueuse. Les atteintes viscérales sont plus rares.

image Les lésions dermatologiques induites par ces deux virus se caractérisent par l’apparition d’une vésicule.

image Ces virus sont très contagieux et se transmettent le plus souvent au cours de la petite enfance. Par exemple, près de 100 % de la population adulte héberge l’HSV à l’état latent.


Herpès cutané et muqueux ITEM 94



I Physiopathologie et épidémiologie



image Deux virus de la famille des Herpesviridae, HSV-1, HSV-2, sont en cause dans l’herpès cutanéomuqueux. Ce sont des virus à ADN.

image HSV-1 est responsable de l’herpès orolabial et de la moitié supérieure du corps.

image HSV-2 est responsable de l’herpès génital et de la moitié inférieure du corps.

image L’herpès se transmet par contacts directs (baisers, rapports sexuels) ou indirects (verres, bouteilles, objets souillés par la salive).

image La contamination est interhumaine car l’homme est le seul réservoir du virus.

image HSV-1 :
– La séroprévalence est de 70 %, tous âges et tous sexes confondus.

image HSV-2 :
– le taux annuel de transmission est de 10 % et c’est plutôt l’homme qui contamine la femme que l’inverse ;

– le patient source est souvent asymptomatique car seulement 20 % des patients infectés sont symptomatiques ;

– environ 2 millions de personnes ont de l’herpès génital ;

– la séroprévalence est de 18 % chez la femme et 14 % chez l’homme.

image L’herpès génital est une IST ITEM 95.

image Lors de la primo-infection, le virus se multiplie au niveau de la porte d’entrée (zone de contact) où il infecte les terminaisons nerveuses sensitives et diffuse par voie centripète le long du neurone jusqu’au ganglion sensitif satellite (ganglion trigéminé pour HSV-1 et ganglion sacré pour HSV-2).

image Dans le ganglion, débute la phase de latence virale pendant laquelle le virus n’est pas pathogène.

image Sous l’effet de divers facteurs déclenchants, le virus se réactive, se multiplie dans le ganglion sensitif puis migre de façon centrifuge jusqu’à la peau, souvent au même endroit que lors de la poussée initiale ou à proximité.

image L’infection à HSV se caractérise par cette séquence particulière :

Primo-infection → Latence → Récurrences multiples.



Facteurs déclenchants de récurrence



image La fatigue, le stress.

image Le soleil, le froid.

image Les infections intercurrentes.

image La baisse d’immunité cellulaire.

image Les rapports sexuels.

image Les règles.


II Clinique



A Primo-infection



1 Pour HSV-1


La primo-infection HSV-1 survient le plus souvent chez les enfants de moins de 4 ans et se manifeste de différentes façons.



a) Formes inapparentes


image Elles sont les plus fréquentes (90 %).


b) Gingivo-stomatite herpétique aiguë ITEM 343


image Elle touche les enfants entre 6 mois et 5 ans.

image Après une incubation de 6 jours en moyenne, elle se manifeste par l’apparition brutale d’une fièvre avec altération de l’état général.

image L’examen clinique de la muqueuse buccale retrouve des vésicules, parfois regroupées en bouquet, sur un fond érythémateux. Les vésicules peuvent se rompre et laissent place à des érosions parfois recouvertes d’un enduit blanchâtre.

image Les lésions siègent sur les gencives, le palais, la langue, les lèvres.

image Elles sont très douloureuses.

image On retrouve des adénopathies sous-maxillaires sensibles à la palpation ITEM 291.

image Guérison en 10 à 15 jours.


c) Herpès cutané de primo-infection


image Apparition en n’importe quel point du tégument d’un bouquet de vésicules sur une base érythémateuse.

image Une sensation de brûlure précède ou accompagne les lésions.

image La vésicule se transforme en croûte qui tombe en quelques jours, sans laisser de cicatrice.


d) Panaris herpétique ITEM 207


image La localisation au doigt de l’infection HSV ressemble à un panaris bactérien ou candidosique puis se couvre de vésicules spécifiques.


e) Herpès oculaire de primo-infection ITEM 214


image Kératoconjonctivite aiguë unilatérale : l’examen clinique retrouve un œil rouge accompagné de photophobie, larmoiement et d’un œdème des paupières qui sont couvertes de vésicules ITEM 212. image

image On retrouve une adénopathie prétragienne homolatérale.



image Les corticoïdes locaux (collyre) sont formellement contre-indiqués en cas de kératite herpétique.image


2 Pour HSV-2


La primo-infection HSV-2 survient chez l’adulte jeune. C’est une ISTITEM 95. image



a) Primo-infection génitale

Chez la femme :


image Altération de l’état général, fièvre.

image L’examen clinique retrouve une muqueuse vulvaire érythémateuse, œdémateuse, couverte de vésicules, souvent regroupées en bouquet, qui se rompent et laissent place à des érosions arrondies : tableau de vulvovaginite aiguë érosive.

image Ces lésions sont très douloureuses.

image Elles siègent sur les grandes et les petites lèvres. Elles peuvent s’étendre aux parois vaginales et au périnée.

image Adénopathies inguinales sensibles associées ITEM 291.

image Les lésions peuvent s’accompagner d’une dysurie ou d’une rétention aiguë d’urines.

image Guérison spontanée en 2 à 6 semaines.



image Il faut impérativement réaliser une sérologie VIHITEM 85, en cas de primo-infection génitale à HSV-2.image

image En revanche, l’HSV-2 ne favorise pas la transmission ou l’acquisition d’autres IST.

Chez l’homme :


image Bouquets de vésicules sur une muqueuse érythémateuse.

image Les lésions siègent sur le gland, le prépuce et le fourreau de la verge.

image Elles sont beaucoup moins douloureuses que chez la femme.


b) Herpès cutané HSV-2 de primo-infection

Même tableau que HSV-1.



B Récurrences



image Les récurrences herpétiques sont plus courtes (5 à 10 jours), moins étendues et moins douloureuses que les primo-infections.

image Elles ne s’accompagnent pas d’altération de l’état général.

image Si plus de 90 % de la population française héberge le HSV à l’état latent, seul un pourcentage variable de patients va présenter des récurrences.

image Les récurrences sont favorisées et rythmées par les facteurs déclenchants décrits plus haut.

image La récurrence herpétique débute par des prodromes : prurit, picotements, sensation de cuisson, localisés à l’endroit de la primo-infection.

image Quelques heures après les prodromes, apparition d’un bouquet de vésicules sur une base érythémateuse.

image Les vésicules se dessèchent et forme une croûte qui va tomber sans laisser de cicatrice (fig. 84-1).

image Les récurrences siègent toujours au même endroit chez un patient, déterminé par la localisation de la primo-infection.

image

Fig. 84-1 Herpès cutané sur la joue d’un enfant. Érosions post-vésiculeuses regroupées en bouquet.


(Source : Dermatology, par David J. Gawkrodger. 3e édition. Churchill Livingstone, 2002.)



C Évolution


L’infection par le virus HSV peut avoir trois grandes complications :


image la paralysie faciale périphérique ;

image la méningoencéphalite herpétique ;

image l’érythème polymorphe ITEM 314.


III Examens complémentaires



image Le diagnostic de l’infection herpétique est avant tout clinique.

image Les examens complémentaires ne sont nécessaires que pour avoir une certitude diagnostique.

image Le diagnostic virologique repose sur la mise en évidence du virus, de ses antigènes ou de son effet cytopathogène caractéristique au sein des lésions.

image Il repose sur le raclage des lésions érosives cutanées ou muqueuses.

image Cytodiagnostic de Tzanck :
– simple et très rapide ;

– le produit de raclage est étalé sur une lame qui est observée au microscope après coloration de Giemsa ;

– on retrouve l’effet cytopathogène du virus HSV : les cellules malphigiennes sont ballonnisées, géantes, multinucléées.

image Culture cellulaire :
– méthode de référence : résultats relativement rapides (3 à 5 jours) ;

– le produit de raclage est déposé sur une culture de fibroblastes humains ;

– une immunofluorescence directe réalisée sur les cultures permet un typage du virus HSV (HSV-1 ou HSV-2) ;

– l’immunofluorescence directe permet de différencier une infection à HSV d’une infection à VZV.

image Sérologie virale :
– utile uniquement en cas de primo-infection ;

– la réalisation de deux sérologies à 15 jours d’intervalle met en évidence la séroconversion ;

– inutile dans les récurrences.

image PCR HSV :
– cette technique est la plus sensible mais la plus coûteuse ;

– elle est surtout utilisée sur le LCS pour diagnostiquer une méningoencéphalite herpétique après une ponction lombaire.image


IV Traitement




image Consensus


imagePrise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (SFD, ANAES, 2001)


Les conclusions de cette conférence sont développées ci-après.



A Traitement de la primo-infection herpétique



image Le traitement antiviral repose sur deux molécules :
– aciclovir (Zovirax) qui existe en forme intraveineuse, orale et en pommade ;

– valaciclovir (Zélitrex) qui n’existe qu’en forme orale.

image Il est efficace sur les virus qui se multiplient mais pas sur les virus latents (dans les ganglions).image

image La conférence de consensus n’a pas mis en évidence l’efficacité du traitement local qui n’a donc pas d’indication.


1 Traitement de la primo-infection orofaciale



image Zovirax intraveineux est utilisé lorsque l’alimentation est impossible. La primo-infection chez un immunodéprimé nécessite aussi la voie IV : Zovirax 5 mg/kg/8 heures pendant 5 à 10 jours.

image Zélitrex ou Zovirax per os sont utilisés dans les primo-infections moins sévères (par exemple, Zélitrex 500 mg : 1 cp. 2 fois par jour pendant 5 à 10 jours).


2 Traitement de la primo-infection génitale :



image Zovirax intraveineux à la dose de 5 mg/kg/8 heures pendant 5 à 10 jours en cas de primo-infection sévère et invalidante.

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Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 84: Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents

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