Spécificités de l’installation

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un garrot à la racine du membre. Une cale proximale est placée au tiers supérieur de la cuisse sur le garrot pour réaliser un contre-appui. Une deuxième cale distale permet de maintenir le genou à 90° de flexion. Un amplificateur de brillance est utilisé de manière systématique pour le contrôle du tunnel tibial réalisé sous arthroscopie (fig. 8.2).

Fig. 8.2 Installation avec amplificateur de brillance permettant un contrôle peropératoire.

L’amplificateur de brillance doit être positionné avant la mise en place des champs : l’arceau étant placé sous ou au dessus de la table afin de réaliser des clichés de profil strict. Afin que l’amplificateur ne gêne pas durant les autres temps de l’intervention, celui-ci doit pouvoir être mobilisé vers la tête du patient en faisant glisser la table d’opération le plus haut possible sur son pied. Une fois le champage réalisé, nous évaluons de nouveau l’importance du tiroir postérieur sous anesthésie générale (fig. 8.3, 8.4).

Fig. 8.3 Testing sous anesthésie en tiroir postérieur (A) et en tiroir antérieur (B).

Fig. 8.4 Contrôle scopique en tiroir postérieur (A) et en tiroir antérieur (B). Noter la bonne réductibilité sur le cliché en réduction.

Prélèvement du tendon quadricipital

L’incision est antéro-interne, verticale sur 6 à 8 cm depuis le pôle proximal de la rotule. Le tendon est exposé ; il faut parfois ruginer les fibres distales du droit antérieur afin de dégager une longueur suffisante de tendon.

L’incision de la partie tendineuse se fait dans l’axe des fibres. La largeur du prélèvement doit faire 10 mm pour une longueur de 10 cm. Nous essayons de prélever les deux feuillets les plus superficiels du tendon quadricipital afin d’éviter toute effraction capsulaire responsable d’une fuite du liquide d’arthroscopie. Pour ce faire, nous cherchons le plan de dissection à partir de l’incision tendineuse la plus latérale comme décrit par H.U. Stäubli.

Le bloc osseux rotulien est délimité au bistouri lame 23 sur 10 mm de large par 20 mm de long.

Puis, la baguette osseuse est percée de deux trous à la mèche 2,7 mm de diamètre dans lesquels un fil métallique sera passé. La corticale antérieure est ensuite découpée à la scie oscillante en suivant l’incision périostée. Une baguette osseuse de 8 mm d’épaisseur environ est ensuite détachée à l’aide d’une lame de Lambotte de 10 mm de large. Le transplant peut ensuite être préparé.

Les berges tendineuses sont ensuite refermées par des points séparés de fil résorbable tressé n°2.

Préparation du transplant

Cette étape est idéalement réalisée par l’aide. Après avoir procédé à l’ablation des fibres musculaires, l’extrémité tendineuse du greffon est faufilée sur 5 cm de long environ avec du fil non résorbable de type Fiberwire®. Celle-ci est ensuite calibrée pour passer aisément dans un tunnel de 10 mm de diamètre (fig. 8.5). La baguette osseuse est quant à elle affinée et arrondie à l’aide d’une pince gouge. Elle est calibrée pour passer aisément dans un tunnel de 10 mm afin d’éviter tout écueil lors du passage du transplant (tunnel tibial de 11 mm en réalité).

Fig. 8.5 Autogreffe avec tendon quadricipital.

Un fil tracteur métallique de diamètre 0,5 mm est ensuite passé en forme de « 8 » dans les trous du bloc osseux. Les brins métalliques doivent être laissés libres sur une longueur minimale de 20 cm.

Une allogreffe peut également être utilisée si nécessaire. Sa préparation est identique (fig. 8.6).

Fig. 8.6 Allogreffe avec tendon quadricipital.

Temps arthroscopique

Ce temps est couplé à un temps radiographique lors de la préparation du tunnel tibial afin d’éviter toute migration postérieure de la broche guide (risque vasculaire), mais aussi lors du passage du transplant afin de positionner correctement la baguette osseuse.

L’optique est introduit par la porte d’entrée antéro-externe, les instruments par la porte d’entrée antéro-interne. Une voie d’abord postéro-interne complémentaire non systématique peut parfois être utile afin de nettoyer de façon optimale l’orifice de sortie du tunnel tibial.

Le premier temps est celui du bilan des lésions cartilagineuses ou méniscales associées. Si un geste méniscal est nécessaire, il sera réalisé.

Le nettoyage de l’échancrure et des reliquats de ligament croisé postérieur est aussi économique que possible et nous essayons de préserver les ligaments ménisco-fémoraux (fig. 8.7).

Fig. 8.7 A, B. Vue arthroscopique de l’échancrure et shaving de la synoviale permettant de mettre en évidence les fibres résiduelles du LCP qui seront conservées autant que possible.

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