Chapitre 8 Sein et pectus excavatum
Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l’application Chirurgie plastique du sein.
• soit avec un varus ou strabisme convergent dans les formes médianes et symétriques ;
• soit avec une asymétrie, une désorientation en varus et un affaissement du sein situé du côté de la dépression latérale.
C’est d’ailleurs la déformation mammaire qui motive la consultation, la déformation thoracique étant souvent méconnue de la patiente et de son médecin (figure 8.1).
Principes de base
Pour ce trouble morphologique, l’endoprothèse en élastomère de silicone est la technique de choix (figure 8.2).
La classification de Chin, simple et pratique, distingue trois types de pectus excavatum :
• le type 1 est profond, médian, étroit et symétrique, à grand axe vertical ;
• le type 2 est large, peu profond et symétrique ou à grand axe horizontal ;
• le type 3, nettement plus fréquent chez la femme, est latéralisé à droite (souvent) ou à gauche (figure 8.1).
Nous complétons cette classification par :
• le type 4 ou pectus arcuatum, qui associe un pectus carinatum manubrial et un pectus excavatum en arche dans la partie basse gladiolaire du sternum ;
• le type 5 post-traumatique : un traumatisme chez l’enfant en cours de croissance, un accident de la voie publique ou une chirurgie thoracique peuvent induire des déformations complexes de la paroi thoracique.
Réalisation d’un implant sur mesure
Un moulage exact du thorax antérieur grâce à la mise en place de pâte Zelgan® permet de faire un moule en plâtre, mais l’idéal (surtout chez la femme, avec la présence des seins) est une conception assistée par ordinateur (CAO) à partir d’un scanner 3D.
Le premier temps est la reconstruction informatique de la partie manquante du thorax (figure 8.3) ; dans le cas de la femme, on déborde largement en latéral derrière les seins pour apporter une projection antéroexterne qui corrigera leur mauvaise orientation en varus et, dans les types 3, compensera l’enfoncement et l’hypotrophie associés.
L’image ainsi réalisée est transmise à un prototypeur qui réalise une maquette de résine par un procédé de stéréolithographie ou de frittage 3D. Le prototype ou maquette en résine est envoyé au fabricant qui doit réaliser un implant en « gomme » ou élastomère de silicone (figure 8.4). L’implant doit être à la fois souple, pour être introduit plié, et solide, pour ne pas se déchirer. La déformation thoracique parfois majeure peut être ainsi corrigée.
Technique chirurgicale
Dessin préopératoire 
On trace la ligne médiane présternale à égale distance du bord médial des deux aréoles, peau tendue. L’incision est verticale, d’une longueur de 6 à 8 cm, centrée par la partie la plus profonde de la déformation dans les formes médianes symétriques. On trace au crayon dermographique le contour exact de la prothèse bien positionnée pour marquer les limites de la loge et du décollement. La bonne position de l’implant est facilitée par l’incrustation d’un trait vertical médian sur l’implant (contrôle latéral et rotation) et par un repère sur la CAO de la distance exacte manubrium-pôle inférieur de l’implant (contrôle hauteur).
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