Chapitre 8. Pratique de la rééducation fonctionnelle en pathologie respiratoire du nourrisson et de l’enfant
Éric Beauvois and Nicole Beydon
Introduction
Un peu d’histoire
Le souffle est le premier et dernier mouvement qui délimite la vie de chacun de nous. Ainsi, de tout temps, les maladies respiratoires furent identifiées et des tentatives de traitement instituées. Des fumigations des Anciens aux tentatives de thérapies géniques par nébulisation, la respiration, et plus encore la ventilation, est reconnue comme une «porte d’entrée» privilégiée de l’être humain. Après la Première Guerre mondiale, les blessés et amputés innombrables, doublés des victimes de la tuberculose, constituèrent les premiers sujets des soins de kinésithérapie. Ce n’est qu’en 1946 que le diplôme de masseur-kinésithérapeute dans sa forme actuelle fut créé, par la réunion de deux professions : les masseurs thermaux et les gymnastes médicaux. Ces derniers exerçaient, y compris dans le cadre scolaire, au début des années 1960, afin d’y dispenser des cours de «gymnastique corrective» aux enfants suspects de déviation rachidienne. C’est également à cette époque que les progrès de la médecine périnatale et de la réanimation soumirent aux équipes soignantes de nouvelles problématiques.
La possibilité de maintenir en vie des patients jusqu’ici condamnés, la naissance viable d’enfants prématurés, la création des soins d’urgence et des systèmes d’urgences mobiles médicalisées contribuèrent à l’émergence de patients présentant de nouvelles pathologies, et incitèrent les équipes médicales à trouver de nouvelles réponses à de nouvelles questions. Cela permit aux kinésithérapeutes d’augmenter le champ de leurs connaissances, essentiellement centrées jusqu’alors sur le système ostéoarticulaire dans le domaine des pathologies respiratoires aiguës et chroniques. Qu’il s’agisse de la poliomyélite, de la tuberculose, des progrès de la réanimation des polytraumatisés ou encore des nouveau-nés placés en couveuse, ces situations stimulèrent la réflexion et la créativité des kinésithérapeutes pour proposer des techniques de soin afin de permettre aux patients de respirer.
Plus inspirés ou plus audacieux que d’autres, certains d’entre eux, qui travaillaient dans ces nouveaux services de néonatologie, remarquèrent que bon nombre des petits patients qui présentaient des retards de résorption du liquide amniotique et des images radiologiques en lien étaient nés par césarienne et non par voie basse. Ils comprirent le rôle majeur que joue la phase d’expulsion de l’accouchement eutocique dans la mise en place des structures de la ventilation, en vidangeant les voies aériennes du liquide amniotique résiduel et en permettant que s’instaure la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). Ils tentèrent alors de reproduire cette compression thoracique de l’expulsion en imaginant comprimer le thorax de l’enfant à deux mains, rajoutant aux techniques déjà pratiquées, utilisant la déclivité et les percussions, une vision probablement plus proche de la physiologie de la ventilation.
Ils diffusèrent et améliorèrent la description de ces différentes techniques, étendant le champ de leur réflexion aux voies aériennes supérieures, toujours soucieux de respecter la physiologie respiratoire sans effet délétère sur l’état général du patient. La transposition à l’adulte de techniques initialement élaborées chez l’enfant donna lieu à des aménagements et confrontations entre professionnels, avant que ne se dégage un consensus de pratiques, toujours en évolution et questionnement de nos jours.
Évolution récente
Depuis les premières descriptions des techniques de kinésithérapie respiratoire, nombre d’entre elles ont évolué et subi des modifications selon les opérateurs. En conséquence, une certaine confusion est apparue entre dénomination et réalité des techniques. C’est en 1994 à Lyon qu’eut lieu la première conférence de consensus en kinésithérapie respiratoire, qui se fixait pour objectif de faire le tri entre les différentes techniques disponibles, selon un schéma rigoureux d’argumentation étayée, et sous l’œil attentif de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes; aujourd’hui Haute autorité de santé [HAS]).
Ces deux jours d’âpres discussions et de débats passionnés donnèrent lieu à l’élaboration de recommandations qui font encore autorité de nos jours. Ces recommandations ont le mérite de proposer une classification des techniques selon leur mode d’action physique, et de clarifier la place de chacune d’elles en fonction de l’objectif visé. Les techniques ainsi répertoriées sont enseignées en formation initiale et continue, et ne doivent donc à ce titre n’être méconnues d’aucun kinésithérapeute en exercice.
Lors de la conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson (Paris, 2000), l’intérêt des techniques de désencombrement bronchique utilisant la gestion des flux respiratoires a été rappelé, ainsi que les conditions dans lesquelles la prise en charge devait être effectuée. A été soulignée la nécessité d’adresser les petits patients à des opérateurs entraînés, qui rempliraient également un rôle de veille sanitaire sur l’évolution clinique du patient et dispenseraient une information aux parents à visée d’éducation thérapeutique.
Ainsi, au fil des ans, le rôle de la kinésithérapie respiratoire dans la stratégie thérapeutique a évolué du simple désencombrement à une prise en charge plus large, associant surveillance de l’évolution, éducation thérapeutique, gestion des anomalies de la ventilation, prévention et prise en charge des conséquences orthopédiques d’une mauvaise ventilation, apprentissage des techniques d’inhalation, correction des mauvaises adaptations respiratoires à l’exercice.
Le champ d’intervention du kinésithérapeute s’est élargi, ce qui requiert de la part des praticiens des connaissances avérées de la physiologie et physiopathologie respiratoire. Le recours de plus en plus fréquent aux thérapeutiques inhalées et l’utilisation de supports instrumentaux dans la prise en charge impliquent également un partage d’informations et une concertation entre les différents acteurs de soin. La terminologie se doit d’être commune pour faciliter l’échange d’informations, et le cadre d’intervention de chacun clairement défini et connu des tous. La formation des kinésithérapeutes les incite également à ne pas raisonner en termes de dysfonctionnement d’appareil, mais à prendre en compte, au-delà de la symptomatologie sur laquelle s’appuie le diagnostic médical, les conséquences des techniques proposées et leur retentissement sur le développement de l’enfant. Cette perception, qui peut sembler restrictive au premier regard, parce que initialement fondée sur les symptômes, a permis que se développe le concept de réhabilitation et de prise en charge dite «globale» bien avant que ces termes soient formalisés. Enfin, l’action du kinésithérapeute auprès du malade est par nature répétée, permettant que s’instaure un climat de dialogue, source d’informations utiles à l’ensemble de l’équipe soignante. La durée de l’intervention permet aussi le recueil de données pas toujours accessibles dans l’immédiateté de la consultation médicale, et il est ainsi possible de procéder à un rôle de veille sanitaire de l’évolution de la pathologie.
Kinésithérapie respiratoire : un autre regard
Une intervention guidée par la symptomatologie plus que par le diagnostic
Kinésithérapie respiratoireLa médecine moderne, telle qu’elle est pratiquée sous nos contrées, est une médecine d’appareil, qui collecte, grâce aux examens cliniques et complémentaires, un ensemble d’éléments sémiologiques qui permettent de poser un diagnostic. Par ailleurs, sont définis les traitements de référence et alternatifs, selon des critères d’évaluation de la balance bénéfice-risque. Dans ce contexte, une fois le diagnostic posé, et les ressources thérapeutiques connues (médicamenteuses, chirurgicales, curatives, palliatives, réadaptatives, etc.), le patient est adressé dans un circuit de soins où, parfois, la kinésithérapie a sa place.
Pour autant, même si on peut relever des similitudes entre patients porteurs de la même pathologie, l’expression clinique et fonctionnelle différente chez chacun invite à personnaliser la réponse thérapeutique. Ainsi, prenons l’exemple de la bronchiolite aiguë. En kinésithérapie respiratoire, nous ne parlerons pas de «rééducation de la bronchiolite» (la démarche de rééducation supposant une éducation préalable et l’étude éventuelle des compensations permettant d’assurer la fonction), mais nous organiserons notre intervention en fonction des symptômes cliniques tels que l’obstruction des voies aériennes supérieures, l’encombrement de l’arbre bronchique, les signes de lutte ventilatoire, l’efficacité de la toux, etc.
Une action éducative évidente
Ce raisonnement séméiologique permet d’une part d’amender les symptômes dans le meilleur des cas, d’autre part d’en préciser l’impact sur la fonction globale, et ainsi de fournir les éléments d’appréciation de l’évolution de la pathologie pour un sujet donné. Il invite également l’entourage du jeune patient à comprendre et le trouble et sa correction, en lui donnant l’occasion de participer à la surveillance et au traitement grâce à l’éducation thérapeutique dispensée. L’apprentissage de gestes simples par les mères, par exemple le mouchage, leur donne l’occasion de participer activement à la surveillance des signes et à la guérison. Cette activité d’éducation permet d’assurer la qualité des informations recueillies du patient ou de son entourage, et sur lesquelles se fonde le traitement. Elle permet aussi d’apprécier correctement la réponse au traitement.
L’éducation vise un certain degré d’autogestion des symptômes de façon à ce que, lorsque le seuil de tolérance de l’entourage de l’enfant à un symptôme précis est dépassé, une consultation soit sollicitée. À l’inverse, dès que les signes sont acceptables pour l’entourage, l’enfant est déclaré guéri. Enfin, parfois, le résultat de l’évaluation de l’action éducative montre l’incapacité de l’entourage d’évaluer la situation de l’enfant, de sorte que le kinésithérapeute peut en partie pallier cette incapacité et surtout en référer aux autres professionnels de soin intervenant chez le patient.
Champ d’action de la kinésithérapie respiratoire
Les indications de la kinésithérapie respiratoire sont très variables d’un pays à l’autre. L’absence d’études scientifiques pertinentes en termes de nombre de sujets inclus et de méthodologie d’évaluation de l’efficacité explique l’absence de consensus international. Cependant, l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans un certain nombre de situations ne laisse aucun doute et, dans l’attente de preuves «scientifiques», la kinésithérapie respiratoire est largement utilisée en France et dans bon nombre de pays.
Les indications de la kinésithérapie respiratoire sont dominées par la pathologie bronchique. La nécessité d’intervenir dans le cadre d’une pathologie laryngotrachéale ou alvéolaire est moins évidente, et n’emporte pas le consensus de pratique. De même, l’existence d’une trachéomalacieTrachéomalacie sévère imposera une vigilance extrême et une adaptation du geste, afin, par exemple, de ne pas provoquer la toux inconsidérément, tout en garantissant la gestion de l’encombrement bronchique associé, souvent important.
À l’instar de ces troubles qu’on peut qualifier de «troubles de la mécanique interne», figurent les «troubles de la mécanique externe», à savoir les troubles de la statique thoracorachidienne, cause ou conséquence d’un dysfonctionnement musculaire, qui conduisent à une diminution de l’efficience du système respiratoire. La prise en charge ostéoarticulaire et musculaire de ces patients est très importante, bien que ces pathologies associent souvent une composante bronchique nécessitant sa prise en charge propre.
Les contre-indications de la kinésithérapie respiratoire sont rares et le kinésithérapeute se doit de les vérifier avant toute intervention. La détresse respiratoire figure évidemment en première place de ces contre-indications au geste, ne dispensant pas le praticien de savoir la reconnaître et déclencher les recours nécessaires. Une meilleure connaissance de la physiopathologie respiratoire et la maîtrise de nouveaux outils de surveillance du patient réduisent chaque jour le champ de ces contre-indications.
Comme nous venons de le signaler, les pathologies aiguës sont essentiellement bronchiques avec, chez le tout petit, une composante d’atteinte des voies aériennes supérieures au moins aussi importante à prendre en charge que celle des voies aériennes inférieures. Les pathologies chroniques ont, quant à elles, souvent une double composante, à la fois d’encombrement bronchique, souvent fluctuant, et de dysfonctionnement ostéomusculaire, pour lequel la kinésithérapie permet des améliorations fonctionnelles.
• Pathologies aiguës :
– encombrement bronchique en général d’étiologie infectieuse : bronchiolite, bronchite compliquée ou non d’une composante spastique. L’aide apportée dans ces pathologies aiguës est d’autant plus importante que l’enfant est jeune. Cette remarque ne s’applique pas aux surinfections bronchiques survenant chez un bronchopathe chronique;
– survenue (ou prévention) d’une atélectasie au cours d’une pathologie aiguë en ambulatoire mais aussi en hospitalisation, en particulier en postopératoire de chirurgie thoracique et en secteur de réanimation chez des malades souvent peu mobilisés, ou en période néonatale après inhalation perpartum.
• Pathologies chroniques :
– bronchite chronique obstructive, dont les formes responsables de bronchiectasies (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire, séquelles de viroses, etc.);
– pathologies neuromusculaires avec leurs multiples composantes : bronchique, ostéoarticulaire, musculaire et paroi thoracoabdominale modifiée par l’obésité fréquente.
Quelles que soient la pathologie respiratoire sous-jacente et son étiologie, la conséquence ultime du trouble s’exprime comme une insuffisance d’apport d’oxygène au mécanisme cellulaire de combustion. Toute expression clinique s’analyse donc à l’aune de ses conséquences sur la respiration, processus cellulaire intime. Encore une fois, en complément du diagnostic médical, le kinésithérapeute analysera son patient en termes de sémiologie plus qu’en termes de nosologie pour adapter son action et choisir les techniques.
Objectif le plus fréquent : améliorer la perméabilité des voies aériennes
L’épidémiologie nous indique qu’au chapitre des pathologies respiratoires du jeune enfant, ce sont les infections-inflammations des voies aériennes qui tiennent le haut du pavé. En 2009, le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire signale que la rhinopharyngite à elle seule est responsable de plus de 13 millions de consultations médicales, générant un coût supérieur à 1 milliard d’euros. Le nez, véritable «porte d’entrée» de l’arbre bronchique, fait l’objet de toutes nos attentions, et son obstruction chez le tout petit peut être responsable d’une véritable détresse respiratoire cliniquement exprimée. L’obstruction des voies aériennes supérieures est donc le premier symptôme auquel nous nous intéresserons (voir ci-après).
L’histologie nous apprend que la muqueuse respiratoire (épithélium respiratoire), constituée de l’alternance de cellules à mucus et de cellules ciliées, tapisse également l’ensemble des voies aériennes, du nez aux oreilles et à l’arbre bronchique. Il n’est dès lors pas surprenant que l’inflammation de cette muqueuse au niveau du nez s’accompagne, le plus souvent en la précédant, d’une inflammation au niveau des bronches. Cette inflammation bronchique, dont la traduction clinique sous forme de réduction du calibre bronchique (dyspnée, sibilants, wheezing) et d’hypersécrétion (ronchi, toux, expectoration), s’exprime dans la description de différentes maladies aiguës ou chroniques; c’est le deuxième exemple sémiologique de notre action (voir «Obstruction des voies aériennes inférieures»).
La réaction inflammatoire bronchique sous forme de réduction de calibre bronchique, soit du fait du bronchospasme qui l’accompagne, soit du fait de l’épaississement de la paroi, impose aux muscles de la ventilation, et notamment au diaphragme, une surcharge de travail en lien avec l’intensité de l’obstruction. La fonction ventilatoire n’étant plus assurée correctement du seul fait des muscles dédiés, le recours aux muscles accessoires habituellement phasiques (inspirateurs accessoires, scalènes) majore encore ce travail, invitant le patient dans le cercle vicieux de la lutte puis de la détresse respiratoire. La fonction d’épuration muqueuse n’est pas non plus assurée de façon satisfaisante, et la stase muqueuse fait le lit de la surinfection secondaire et de l’obstruction, initialement périphérique, sous forme de microatélectasies qui peuvent s’aggraver et réaliser de véritables troubles de ventilation visibles à la radiographie. La nécessité d’agir au plus profond de l’arbre bronchique impose l’adaptation des techniques initialement dévolues aux gros troncs. L’aide à la ventilation de ces territoires distaux fournit le troisième exemple d’intervention (voir «Troubles de ventilation périphériques»).
Ces phénomènes peuvent se mettre en place très rapidement chez le petit nourrisson, imposant de ce fait une surveillance étroite, notamment dans le cas d’une pathologie aiguë (bronchiolite), mais aussi un apprentissage de ses prémices, comme dans le suivi de l’asthme chronique.
Objectifs associés : améliorer la statique thoracorachidienne, apprentissage des techniques d’inhalation thérapeutiques, réentraînement à l’effort
Kinésithérapie respiratoirestatique thoracorachidienne etKinésithérapie respiratoireapprentissage des techniques d’inhalation thérapeutiques etKinésithérapie respiratoireréentraînement à l’effort etL’utilisation aux fins ventilatoires de muscles initialement dévolus au mouvement (rachis, membres supérieurs) modifie les conditions mécaniques du développement corporel. L’exemple le plus démonstratif est apporté par la mucoviscidose, où toute la statique vertébrale et tout le développement corporel vont être conditionnés dès le plus jeune âge par les contraintes de l’obstruction bronchique liée à l’encombrement. La globulisation du thorax, l’élévation des régions scapulaires, la cyphose dorsale ne seront que les conséquences adaptatives pour maintenir une cinétique diaphragmatique optimale pour remplir la fonction : ventiler. Il convient donc de prévenir ces conséquences structurelles du trouble fonctionnel par la mise en place d’une évaluation de la situation orthopédique, et la correction précoce des troubles identifiés. Ce sera là notre quatrième domaine d’intervention (voir «Troubles d’origine rachidienne»).
Les thérapeutiques administrées sous forme inhalée sont très largement prescrites dans le traitement des pathologies respiratoires, notamment en raison de leur balance bénéfice local–inconvénients systémiques favorable. L’efficacité de ces formes galéniques est néanmoins conditionnée par leur capacité de pénétrer l’arbre bronchique au plus profond, notamment dans le cas de la maladie asthmatique par exemple. C’est alors la technique de prise de cet aérosol, doublée de l’apprentissage d’un mode ventilatoire spécifique, qui sera notre cinquième préoccupation (voir «Thérapeutiques inhalées»)
Enfin, les conséquences de la compétence ventilatoire du patient sur sa capacité de surmonter les situations de la vie quotidienne imposent, d’une part, de participer à l’évaluation de ces compétences, d’autre part, de proposer un programme de réhabilitation intégrant ces mises en situation progressives, grâce à un entraînement répété, sous surveillance des signes de tolérance et d’acceptabilité (sixième domaine d’intervention; voir «Déconditionnement et réhabilitation»).
Signes et techniques
Techniques manuelles
Obstruction des voies aériennes supérieures
Kinésithérapie respiratoiretechniquesmanuellesKinésithérapie respiratoireobstruction des voies aériennessupérieuresPorte d’entrée de l’arbre respiratoire, les voies aériennes supérieures méritent une attention particulière, particulièrement chez le tout petit, dont le mode alimentaire est dépendant de sa faculté de respirer pendant la tétée. L’obstruction de cette filière est responsable, outre de difficultés ventilatoires, de troubles de l’alimentation et du sommeil du nourrisson, premiers marqueurs fonctionnels de la gêne respiratoire. Le plus souvent due à l’encombrement, cette obstruction se manifeste aux deux temps de la ventilation, et impose à l’enfant un mode ventilatoire buccal strict, responsable de fausses routes ou de diminution de la ration alimentaire, voire de difficultés de l’endormissement ou d’éveils nocturnes, pouvant réaliser un véritable tableau d’apnée obstructive. Ces conséquences sont d’autant plus marquées que l’enfant est jeune, lorsque le mode alimentaire exclusif est la tétée. Il convient alors de rétablir la filière nasale de la ventilation, autant dans sa partie antérieure (vestibule) que postérieure (cavum). En effet, la position prédominante avant l’âge de la marche en décubitus favorise la rhinorrhée postérieure et, par là, la toux due aux fausses routes de mucus nasal. Les techniques d’instillation nasale de sérum physiologique apprises à la maternité sont le plus souvent insuffisantes à contrôler cette rhinorrhée.
L’intervention du kinésithérapeute portera en ce cas sur :
• la désobstruction proprement dite grâce aux techniques de mouchage antérieur et de reniflement;
• l’apprentissage aux parents de la technique de lavage des fosses nasales.
Mouchage
L’enfant placé sur le dos (cas du tout petit), la tête tournée sur le côté, on instille dans la narine supralatérale le liquide physiologique (le plus souvent sérum 9 ‰ ou soluté d’eau de mer) jusqu’à écoulement de ce dernier par la narine infralatérale (fig. 8.1). On réalise ainsi un lavage des fosses nasales, en prenant soin d’orienter le spray ou la dosette perpendiculairement au plan de la face, de façon à ne pas refouler le liquide instillé sur les cornets. Lors du temps expiratoire suivant l’instillation, on peut obturer la narine supralatérale et la bouche pour permettre le mouchage par la narine infralatérale.
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
