Chapitre 8 – Item 270. Pathologie des glandes salivaires
Plan du chapitre
Rappels anatomiques et physiologiques
Glandes du collier salivaire (glandes principales)
Glandes salivaires accessoires (salive muqueuse)
Pathologie infectieuse
Infections virales
Infections bactériennes
Parotidite récidivante de l’enfant (ou juvénile)
Pathologie lithiasique
Clinique
Paraclinique
Traitement
Pathologie tumorale
Épidémiologie
Anatomopathologie
Tumeurs de la glande parotide
Tumeurs de la glande submandibulaire
Tumeurs de la glande sublinguale
Tumeurs des glandes salivaires accessoires
Pathologie immunologique
Sialoses nutritionnelles
Sialoses systémiques
Les glandes salivaires peuvent être le siège de différentes affections, de nature infectieuse, lithiasique, tumorale et, immunologique. Il convient d’avoir présent à l’esprit que les infections des glandes salivaires peuvent être en rapport avec une pathologie générale ou bien locale, comme les infections d’origine lithiasique essentiellement — ces dernières sont donc traitées dans le chapitre consacré aux lithiases.
Rappels anatomiques et physiologiques
Les glandes salivaires, annexées à la cavité buccale, produisent environ 1 litre de salive par jour. Cette salive, dont le pH est légèrement acide, contient de nombreux constituants (acides aminés, sels minéraux). Histologiquement, chaque glande possède un parenchyme sécréteur et des canaux excréteurs (fig. 8.1).
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| Figure 8.1 |
Glandes du collier salivaire (glandes principales)
Leur sécrétion est réflexe, prandiale.
Glande parotide (salive séreuse)
Glande(s)parotideVolumineuse, la glande parotide appartient anatomiquement au cou et se moule en arrière du ramus de la mandibule. Son canal excréteur (le conduit parotidien, ou Canal de Sténoncanal de Sténon) chemine dans la paroi jugale pour s’ouvrir en regard de la deuxième molaire supérieure. Bilobée, la glande parotide se compose d’un lobe superficiel volumineux et d’un lobe profond peu développé. Ces deux lobes sont situés de part et d’autre du nerf facial (VII). Elle est innervée par le nerf auriculotemporal (via le nerf glossopharyngien).
Glande submandibulaire (salive séromuqueuse)
Glande(s)submandibulaireUnilobée, la glande submandibulaire est située dans la région sus-hyoïdienne latérale. Son canal excréteur (le conduit submandibulaire, ou Canal de Whartoncanal de Wharton) traverse le plancher buccal pour s’aboucher près du frein de la langue (fig. 8.2). Elle est innervée par le nerf lingual.
Glande sublinguale (salive muqueuse)
Glande(s)sublingualeLa glande sublinguale est située sous la muqueuse du plancher buccal et se draine directement dans la cavité buccale par plusieurs petits canaux excréteurs et, souvent, également par un canal principal s’abouchant à la portion antérieure du conduit submandibulaire. C’est la glande salivaire principale la plus petite. Elle partage son innervation avec la glande submandibulaire.
Glandes salivaires accessoires (salive muqueuse)
Glande(s)salivaires accessoiresÀ sécrétion continue, les glandes salivaires accessoires sont disséminées sur toute l’étendue de la muqueuse buccale (lèvres, palais, langue).
Pathologie infectieuse
Les infections des glandes salivaires peuvent être en rapport avec une pathologie générale (oreillons, infection par le VIH…) ou avec une pathologie locale (lithiase). Ces manifestations peuvent évoluer sur un mode aigu (virales, bactériennes, lithiasiques) ou chronique (Parotiditesparotidites récidivantes).
Toute sédimentation de la sécrétion salivaire et tout obstacle à l’excrétion de la salive favorisent l’apparition d’infections qui peuvent se propager aux glandes salivaires par voie canalaire ascendante à partir de germes présents dans la cavité buccale. Parfois, l’infection peut atteindre les glandes salivaires par voie hématogène ou s’étendre à une glande salivaire à partir d’un processus de voisinage.
Infections virales
Les infections salivaires d’origine virales sont le plus souvent bilatérales puisqu’elles proviennent d’une cause générale.
Sialite ourlienne (virus des oreillons)
OreillonsAutrefois principale cause des parotidites aiguës chez l’enfant, l’instauration de la vaccination (vaccin ROR) a presque complètement fait disparaître les formes infantiles. Le vaccin anti-ourlien existe depuis 1968.
La prévention est fondée sur la vaccination, conseillée durant l’enfance. On recommande deux doses de vaccins. La première à douze mois et la seconde au cours de la deuxième année, c’est-à-dire entre le treizième et le vingt-quatrième mois. Le taux de couverture vaccinale dépasse les 95 % dans les pays industrialisés, entraînant une réduction du même ordre de l’incidence de la maladie.
Clinique
L’incubation dure environ trois semaines (quinze à vingt-quatre jours).
Après une notion de contage, la phase d’invasion, de courte durée, se manifeste par une fièvre, un malaise, des otalgies. L’examen peut retrouver alors une douleur lors de la pression des glandes parotides.
La période d’état, qui dure environ une semaine, est marquée par une fièvre accompagnée de céphalées, d’une douleur irradiant vers les oreilles et de dysphagie ou d’odynophagie.
À l’inspection, il existe une tuméfaction uni- ou bilatérale (classique «faciès piriforme») des glandes parotides. L’atteinte des deux parotides peut être simultanée mais est souvent décalée de plusieurs jours. On retrouve une rougeur à l’ostium du conduit parotidien et des adénopathies.
Le diagnostic est clinique; il est le plus souvent inutile de requérir des examens paracliniques.
La maladie confère une immunité à vie. Ainsi, un second épisode de parotidite aiguë chez l’enfant élimine ce diagnostic et fait évoquer un autre diagnostic (parotidite récurrente juvénile, essentiellement).
Complications
Elles surviennent le plus souvent chez l’adulte jeune, pas ou mal vacciné : orchite, méningite, pancréatite, surdité…
Paraclinique
Les examens paracliniques ne sont indiqués qu’en cas de doute diagnostique ou de complications.
La NFS est normale. Le taux d’amylase sanguin est augmenté, que l’atteinte soit parotidienne ou pancréatique. En cas de méningite, la ponction lombaire ramène un liquide clair («eau de roche») et son analyse montre un nombre de lymphocytes augmenté.
Le virus peut être isolé au niveau de la salive, du liquide cérébrospinal ou de l’urine. Il est rarement trouvé dans le sang. L’identification du virus est réalisée grâce aux techniques de PCR sur le tissu contaminé, avec un rendement bien supérieur à la simple mise en culture, notamment au niveau du liquide cérébrospinal.
La sérologie permet également de confirmer le diagnostic de la maladie en cas de doute. Les IgM sont détectables quelques jours après l’apparition des premiers signes. L’augmentation des IgG sur deux prélèvements séparés de quinze jours est également spécifique.
Évolution
Elle se fait vers la guérison totale dans la majorité des cas; parfois, elle peut laisser des foyers de nécrose pouvant faire le lit d’une parotidite chronique.
Traitement
Il n’y a pas de traitement spécifique des oreillons. Un traitement symptomatique par des antipyrétiques et des analgésiques, tels que le paracétamol par voie orale, suffit pour soulager la douleur.
Autres sialites virales
VIH
Cf. item 85 (infection par le VIH). L’hyperplasie lymphoïde kystique est traitée dans la section consacrée à la pathologie salivaire d’origine immunologique.
Autres virus
Les autres sialites virales sont dues aux virus coxsackie, de la grippe, etc.
Infections bactériennes
Les infections bactériennes procèdent souvent d’une cause locale, lithiasique notamment, et sont proportionnellement plus fréquentes à la parotide.
Infections salivaires d’origine lithiasique
Elles sont étudiées dans la section consacrée aux lithiases.
Infections salivaires à pyogènes
Il s’agit d’une infection aiguë, souvent liée à une baisse du flux salivaire et de l’immunité.
Les infections salivaires à pyogènes sont une pathologie du sujet âgé et/ou de l’hospitalisé en réanimation.
Clinique
On retrouve :
• une tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la région parotidienne, du pus sortant à l’ostium du conduit parotidien, spontanément ou lors de la palpation glandulaire;
• de la fièvre.
Paraclinique
Il faut rechercher une lithiase (échographie, scanner), surtout en cas de parotidite unilatérale. Si la recherche est négative, le diagnostic de parotidite à pyogènes est confirmé. On réalise aussi un prélèvement du pus sortant à l’ostium pour analyse bactériologique.
Traitement
Une antibiothérapie adaptée associée à une réhydratation et des soins de bouche suffisent à faire céder la parotidite.
Parotidite récidivante de l’enfant (ou juvénile)
Clinique
La parotidite récidivante de l’enfant pose un problème car, lors du premier épisode, c’est le diagnostic d’oreillons qui est posé. Ces parotidites débutent chez l’enfant de quatre à cinq ans et disparaissent classiquement à l’adolescence; elles sont d’étiologie inconnue, souvent récidivantes avec plusieurs épisodes infectieux chaque année.
Il s’agit d’une tuméfaction uni- ou bilatérale, le plus souvent asynchrone. La tuméfaction est inflammatoire et on voit sourdre du pus à l’ostium du conduit parotidien.
Douloureuses, elles s’accompagnent d’adénopathies cervicales satellites.
Paraclinique
La biologie retrouve une hyperleucocytose, un syndrome inflammatoire (CRP augmentée); la recherche de calcul par échographie est négative. On évite l’utilisation du scanner (radioprotection). La sialendoscopie permet de retrouver un aspect avasculaire de couleur jaunâtre du conduit parotidien.
Traitement
En cas de parotidite aiguë, on met en place une antibiothérapie adaptée associée à des anti-inflammatoires.
Le traitement préventif consiste à effectuer une Sialendoscopiesialendoscopie, qui permet des dilatations canalaires sous pression. Cette technique semble diminuer la fréquence des épisodes infectieux. Les instillations intracanalaires de lipiodol sont encore effectuées par certains avec un résultat intéressant.
Pathologie lithiasique
La Lithiase salivairelithiase salivaire est définie par la présence de calcul(s) dans le système canalaire excréteur des glandes salivaires.
Elle est observée à tout âge mais préférentiellement au-delà de trente ans.
La lithiase salivaire touche toutes les glandes salivaires mais préférentiellement la glande submandibulaire (85 %), plus rarement la parotide.
Il s’agit le plus souvent de calculs (sels de calcium) qui migrent avec le flux salivaire; ces calculs peuvent être multiples.
L’étiologie exacte reste incertaine, même si le tabagisme et des antécédents lithiasiques personnels ou familiaux ont été rapportés.
Lorsque l’infection concerne la glande, on parle de Sialadénitesialadénite; lorsqu’elle concerne le canal excréteur, on parle de Sialodochitesialodochite.
Clinique
Forme type : lithiase submandibulaire (+++)
Circonstances de découverte
La découverte de la lithiase peut être fortuite ou se faire à l’occasion de l’apparition de signes mécaniques, voire de complications infectieuses.
Découverte fortuite
À l’occasion d’un examen radiologique (panoramique dentaire, cliché de rachis cervical), il peut arriver qu’on découvre une petite tuméfaction du plancher buccal se projetant en regard du conduit submandibulaire.
Complications mécaniques
Les signes mécaniques (++) sont en général les premiers signes. Ils sont caractéristiques et sont rythmés par les repas :
• Hernie salivairehernie salivaire : c’est un gonflement qui correspond à un blocage momentané et partiel de l’écoulement salivaire, majoré au début de repas. Elle se traduit par une tuméfaction douloureuse de la glande au niveau cervical (loge submandibulaire) s’accompagnant de sensation de pesanteur et de tension. À la fin du repas, un jet de salive se produit sous la langue et la loge submandibulaire reprend une taille normale. Ces épisodes de tuméfaction récidivent de plus en plus souvent. Le rythme avec les repas, net au début de l’évolution, est moins typique avec le temps, la loge restant tendue même entre les repas;
• Colique salivairecolique salivaire : c’est une douleur, survenant aux mêmes moments que la hernie salivaire, qu’elle accompagne le plus souvent.
Complications infectieuses
Les signes inflammatoires et infectieux surviennent après les épisodes d’accidents mécaniques, mais peuvent parfois être inauguraux. Ils peuvent concerner le canal (sialodochite), le plancher buccal antérieur (périsialodochite) ou, enfin, la glande (sialadénite) :
• sialodochite (ou whartonite) : c’est une infection à l’intérieur du conduit submandibulaire (ou canal de Wharton). Elle se traduit par une douleur vive, irradiant vers l’oreille, une fièvre souvent élevée, une dysphagie, une hypersialorrhée. Il n’existe pas de cordon reliant la tuméfaction à la table interne de la mandibule, éliminant ainsi une cellulite d’origine dentaire. Il existe une issue de pus au niveau de l’ostium du conduit submandibulaire, surtout après pression de la glande. Cette issue de pus signe le diagnostic. Ce pus pourra être prélevé pour examen bactériologique;
• Périsialodochitepérisialodochite (ou périwhartonite) : il s’agit d’un abcès péricanalaire caractérisé par des douleurs à la déglutition et, parfois, une otalgie, un trismus, une tuméfaction du plancher buccal. L’issue de pus par l’ostium est inconstante car l’infection est ici sortie du canal. On observe l’apparition de signes généraux avec exacerbation de la douleur. Sans traitement, une fistulisation du plancher buccal peut apparaître;
• sialadénite : l’infection intracanalaire peut également se propager en arrière vers la glande pour réaliser un tableau de Submandibulite aiguësubmandibulite aiguë. La région submandibulaire est chaude, tendue, douloureuse, le revêtement cutané est normal ou érythémateux, on note une fièvre à 38-39 °C, associée à une dysphagie importante avec otalgie et, parfois, à une issue de pus à l’ostium. L’évolution spontanée se fait vers la fistulisation en l’absence de traitement.
Outre la fistulisation, ces complications infectieuses peuvent évoluer en cellulite cervicale avec risque asphyxique et risque de choc septique par diffusion de l’infection.
Examen physique
Il est doit être exobuccal et intrabuccal (à l’aide d’un abaisse-langue, d’un miroir et de lumière adaptée).
L’inspection exobuccale retrouve un gonflement de la glande, confirmée par la palpation.
L’inspection endobuccale recherche une rougeur de la crête salivaire signant une lithiase antérieure, ainsi qu’une issue de pus à l’ostium turgescent.
La palpation bidigitale (+++), avec un doigt endobuccal et un doigt cervical, de l’arrière vers l’avant doit rechercher le calcul (fig. 8.3).
On examine également la glande controlatérale.
Lithiase parotidienne
Les caractéristiques de la lithiase parotidienne sont superposables à celles de la lithiase submandibulaire, si ce n’est qu’elle est cinq fois moins fréquente que la lithiase submandibulaire et que les accidents infectieux y sont prédominants. Bien évidemment, la topographie des manifestations est différente puisqu’elles se situent ici au niveau de la loge parotidienne.
Les signes sont les mêmes que la lithiase submandibulaire.
Complications mécaniques
Hernie et colique salivaires, rythmées par les repas, se manifestent en arrière du ramus mandibulaire et sous l’oreille externe.
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