Technique de base et considérations pratiques

En prévision de la mise en place d’une sonde d’ETO, il est préférable de mettre en place et de retirer la sonde nasogastrique pour vider l’estomac et le décompresser. Cela optimise la qualité des images obtenues ultérieurement. Le placement de la sonde d’ETO (figure 8.1) est ensuite obtenu avec la progression douce de la sonde, lubrifiée et déverrouillée, par la bouche, l’oropharynx et dans l’œsophage. Des gaines spécifiques sont disponibles pour protéger à la fois le patient – de l’accumulation des débris des membranes muqueuses avec des résidus d’agents désinfectants et nettoyants – et la sonde.

Figure 8.1 La sonde d’échographie transœsophagienne comprend une grande roue (dentée, dans cet exemple) et une petite roue superposée (noire) pour le mouvement de son extrémité.

Une légère résistance est ressentie quand le bout de la sonde arrive au niveau du sphincter supérieur de l’œsophage. La sonde peut être à 25–30 cm du niveau des dents. La sonde se trouve maintenant dans l’œsophage, derrière le cœur, et peut être manipulée de haut en en bas dans l’œsophage et l’estomac afin d’examiner le cœur à différents niveaux de profondeur (figure 8.2). L’extrémité de la sonde est antéfléchie (fléchie vers l’avant) ou rétrofléchie (fléchie vers l’arrière) à l’aide de la grande roue si nécessaire (figure 8.3A), alors que l’utilisation de la plus petite roue permet de manœuvrer la sonde à droite ou à gauche (figure 8.3B). Enfin, il est possible de contrôler l’angle du transducteur à l’intérieur de l’extrémité de la sonde, c’est-à-dire l’angle entre l’axe de la sonde et le plan de l’échographie émanant de l’extrémité de la sonde (figure 8.3C).

Figure 8.2 La sonde est avancée ou retirée comme nécessaire, pour donner des vues de l’œsophage supérieur (principalement des grands vaisseaux), de l’œsophage inférieur ou transgastriques. VG : ventricule gauche ; VD : ventricule droit.

Figure 8.3 Le contrôle de la sonde utilise la grande roue afin de fléchir l’extrémité de la sonde en avant et en arrière (A) et la petite roue pour déplacer l’extrémité à gauche et à droite (B) ; le secteur de l’angle de balayage peut aussi tourner autour du plan transversal (à 0°) (C).

D’après Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination : recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999 ; 12 : 884-900.

Ces diverses manipulations et contrôles offrent une infinité d’images potentielles en deux dimensions du cœur et des structures connexes. Le gain général et la compression sont réglés de façon à ce que le sang semble noir et le gain étagé (« time compensated gain ») est réglé de telle sorte que les tissus semblables apparaissent avec une échogénicité identique, à différentes distances de la sonde. Un examen échographique transœsophagien séquentiel peut alors être réalisé.

Afin de faciliter la formation et la communication, un certain nombre d’images œsophagiennes et gastriques, standardisées et reproductibles, ont été décrites [1,2] (figure 8.4). L’apprentissage pour obtenir ces coupes transversales est la base de l’entraînement en ETO. Un examen échographique complet du cœur et des structures connexes exige une approche globale et séquentielle, avec l’acquisition d’une série d’images de ces structures. Avec la formation et l’entraînement, le nombre d’images obtenues et la complexité de l’évaluation de chaque structure augmentent ; l’examinateur acquiert une appréciation plus intuitive de la visualisation en trois dimensions des structures tout au long de la conduite de l’examen. Il existe des degrés non négligeables de variations anatomiques, de sorte que les distances et les angles correspondant à chaque image doivent être considérés comme des approximations (figure 8.4).

Figure 8.4 Vues standard d’une échocardiographie transœsophagienne.

Corrélation de l’échocardiographie avec l’anatomie cardiaque

Il existe trois niveaux d’acquisition des images : la partie supérieure de l’œsophage, la partie inférieure de l’œsophage et le niveau transgastrique (figure 8.2). Le processus de base de l’examen en trois dimensions comprend le balayage du plan de l’image, lentement, par déplacement de la sonde. Lorsque le faisceau est à 0°, l’image est obtenue par le déplacement lent de la sonde, de haut en bas dans l’œsophage, et lorsque le faisceau est à 90°, l’image est obtenue par rotation lente de la sonde de gauche à droite (manipulations illustrées par la figure 8.3). En outre, les sondes multiplans permettent à l’opérateur de faire pivoter le plan de l’analyse du secteur autour d’une structure, par exemple la valve mitrale, en modifiant l’angle du faisceau ultrasonore émanant de l’extrémité de la sonde (figure 8.5). Par conséquent, en raison de l’infinité de possibilités, les images peuvent être obtenues en nombre considérable par les modifications simultanées de l’angle de balayage au niveau de l’œsophage et de l’estomac et par la manipulation de la sonde au niveau gastrique. La technique requise dépend de la structure à explorer. En outre, il existe un degré considérable de variabilité interindividuelle en ce qui concerne le meilleur angle de visualisation d’une structure donnée.