ECM intracoronaire

Cette technique, initialement utilisée, est fondée sur l’injection des microbulles d’air dans les artères coronaires.

Le caractère invasif de l’ECM par voie intracoronaire en limite évidemment l’emploi en routine et le développement clinique. Finalement cette technique intéressante mais agressive est restée confinée à quelques laboratoires et à l’étude expérimentale.

ECM intraveineuse

L’avenir de l’ECM repose sur l’utilisation de nouveaux produits de contraste administrés par voie intraveineuse et traversant la barrière pulmonaire. En fait, les microbulles formées lors de l’injection du contraste sont suffisamment petites pour passer la barrière pulmonaire et pour atteindre le ventricule gauche puis le myocarde.

Le développement d’agents de contraste intraveineux a élargi les applications de l’ECM à l’analyse du cœur gauche : opacification des cavités avec visualisation des parois en négatif, amélioration de l’étude des flux intracardiaques et approche non invasive de la perfusion myocardique.

La technique d’ECM réalisée en temps réel par voie intraveineuse s’est imposée solidement dans la pratique cardiologique. Elle est faisable quasiment dans chaque laboratoire d’échocardiographie et même au lit du malade.

Agents de contraste de la première génération

Il s’agit des microbulles gazeuses stabilisées comme :

Cet agent forme des microbulles de taille moyenne de 4,5 μm et de demi-vie relativement courte (moins d’une minute). Il passe faiblement la barrière pulmonaire et peut être mal toléré dans certains cas (allergie à l’albumine) ;

Les inconvénients des agents de contraste intraveineux de première génération sont :

Ces limites sont responsables d’une opacification ventriculaire gauche souvent insuffisante, brève et hétérogène ainsi que de l’absence quasi-totale de perfusion myocardique détectable en échographie.

Agents de contraste de la deuxième génération

La deuxième génération intègre les agents formés de véritables microbulles avec une enveloppe contenant un gaz peu soluble. Il s’agit des microbulles « gazeuses » telles que :

Ces agents produits par sonification forment des microbulles gazeuses (aire, sulfurhexafluoride, décafluorobutane) stabilisées par une enveloppe (« coquille », « capsule ») réduisant la fragilité des bulles à la dissolution. Ils sont caractérisés par un degré de sophistication élevé, une persistance prolongée, et une bonne tolérance.

Agents de contraste de la troisième génération

Les agents de troisième génération (SonoVue®, Nycomed®, Sonogen®, Sonovist®, Luminity®…) sont encore plus stables, de poids moléculaire plus élevé, et de réflectivité plus grande. Ils sont caractérisés par un degré plus important de rigidité obtenu par encapsulation. Chaque produit a ses caractéristiques pharmacologiques propres en termes de résonnance, de persistance, de distribution dans le myocarde, d’effet secondaire et de coût.

L’optimisation de la détection des microbulles est fondée sur leur capacité à vibrer et éventuellement à se détruire sous l’impulsion ultrasonore.

Plusieurs agents de contraste sont à l’heure actuelle sur le marché ou en voie de développement.

Le SonoVue® est un produit de contraste myocardique puissant mis à la disposition du corps médical par Bracco Imaging France. Il contient des microbulles d’hexafluorure de soufre (figure 8.2). La suspension de SonoVue® injectée en bolus par voie intraveineuse crée un contraste acoustique entre le sang et les tissus adjacents (figure 8.3)

Figure 8.2 Structure des microbulles de SonoVue® associant une enveloppe de phospholipides et un gaz innocuité, l’hexafluorure de soufre (SF₆).

Sous la pression acoustique de l’onde ultrasonore, les microbulles subissent des modifications de leur structure à type de compressions et d’expanqions cycliques et lininéaires. Ces variations sinusoïdales du diamètre de la bulle s’amplifient de façon remarquable sous certaines conditions de longueur d’onde, définissant le phénomène de résonnance, véritable amplificateur du signal réfléchi.

Figure 8.3 Forme pharmaceutique de SonoVue®.

Trousse contenant un flacon de 25 mg de poudre lyophilisée, une seringue préremplie de solvant (5 ml solution de chlorure de sodium) et un système de transfert Mini-spike.

Après reconstruction, selon les strictes instructions, la solution de SonoVue® est administrée par injection dans une veine périphérique aux doses recommandées.

La concentration de microparticules dans la suspension règle la quantité de bulles et détermine l’intensité de contraste.

Le SonoVue® traverse le lit capillaire pulmonaire et permet une opacification des cavités cardiaques. L’effet de contraste autorise une définition parfaite du relief endocardique du ventricule gauche au repos et au cours d’une épreuve de contraste. L’utilisation clinique pratique de SonoVue® exige le respect strict des indications, des contre-indications, de la posologie et du mode d’administration du produit ainsi qu’une surveillance particulière lors de l’examen (précautions d’emploi, effets indésirables, etc.).