Chapitre 8 Colposcopie des viroses et des dysplasies

L’examen d’une patiente suspectée d’être infectée sur le plan génital par HPV ne doit pas se limiter au col, même si l’on sait que ce sont les localisations cervicales qui exposent préférentiellement à la dysplasie et à la carcinogenèse. Cet examen doit intéresser la totalité du revêtement malpighien génital, depuis la jonction pavimentocylindrique du col jusqu’à l’orifice anal en passant par le vagin, la vulve et le périnée. Il se prolonge de façon logique sur l’épithélium malpighien du partenaire.

Nous exposons ici les signes colposcopiques viraux à HPV uniquement cervicaux, l’étude du vagin et de la vulve faisant l’objet des chapitres 10 et 11.

Les lésions virales peuvent être macroscopiquement visibles et le colposcope n’est utile que pour mieux les visualiser, mieux les analyser et mieux les définir. Mais ces lésions peuvent être microscopiques et le colposcope devient alors indispensable pour les révéler donc les découvrir, les identifier et les analyser.

Condylomes acuminés du col

Ils peuvent encore être dénommés papillomes, mais le terme de condylomes désigne plus précisément l’origine virale à HPV de ces lésions.

La scène est dominée par l’hyperpapillomatose, chaque papille étant formée d’un axe conjonctivovasculaire soulevant l’épithélium de surface. Le groupement de papilles tassées les unes contre les autres forme une « verrue » appelée ici un condylome.

Les papilles peuvent être volumineuses, éparses ou groupées, ou plus discrètes voire même minimes réalisant des formes micropapillaires que nous détaillerons.

Papilles volumineuses

Digitations comportant un axe vasculaire parfois visible sous forme d’un point rouge au sommet de la papille (figure 8.1) ou d’un petit trait rouge sur toute sa longueur si la papille est vue de côté.

Figure 8.1 Condylomes acuminés du col.

Observez le point rouge (PR) au sommet et le long d’une papille.

Ces papilles peuvent se grouper sous forme de bouquets condylomateux, mais l’analyse au plus fort grossissement reconnaît bien les digitations accolées les unes aux autres.

L’acide acétique blanchit les papilles et les rétracte légèrement, ce qui les sépare les unes des autres. Le blanchiment fait ainsi disparaître la visibilité de l’axe conjonctivovasculaire.

Lorsque le bouquet papillomateux est de siège péri-orificiel (figure 8.2) se pose le diagnostic différentiel avec un ectropion. C’est le blanchiment à l’acide acétique qui permet de faire la différence, ainsi que l’aspect surélevé de la lésion par rapport à l’épithélium plan malpighien adjacent (nous avons indiqué, dans la description de l’ectropion, l’aspect inverse, à savoir cette impression de légère surélévation de l’épithélium malpighien par rapport à la zone des papilles).

Figure 8.2 Volumineux condylome péri-orificiel.

Observez son relief (bord gauche).

Au Lugol, la coloration apparaît inhomogène sur les zones condylomateuses en raison de la prise préférentielle de l’iode au sommet des papilles (figure 8.3).

Figure 8.3 Même condylome au Lugol.

Lorsque le regroupement papillaire est particulièrement tassé et qu’il vieillit, on peut observer un aspect encéphaloïde comportant des zones denses séparées par des failles longues et irrégulières.

Il peut s’agir encore d’aspects leucoplasiques, plaques blanches volontiers brillantes et présentant toujours la signature d’HPV par leur aspect papillaire de surface. Contrairement aux leucoplasies de défense, la plaque ne peut être détachée du chorion sous-jacent et reste fixée malgré les tentatives de mobilisation par une spatule.

Dans toutes ces formes, l’utilisation d’un colposcope n’est pas strictement indispensable puisque les lésions sont spontanément et macroscopiquement visibles. Toutefois l’appareil permet d’en faire une cartographie plus précise.

Formes micropapillaires

L’axe conjonctivovasculaire soulevant l’épithélium de surface étant beaucoup plus court, les lésions sont représentées par de petites surélévations en papilles courtes et arrondies, dont certaines peuvent être à la limite de la visibilité.

Dans ces formes, les papilles restent volontiers individuelles, ne se regroupant plus en bouquets condylomateux.

Diffuses, elles forment un semis micropapillaire à la surface du col.

Groupées, elles réalisent des zones micropapillaires volontiers à l’emporte-pièce de forme et d’étendue très variables sur le col.

L’acide acétique blanchit les papilles (figure 8.4, voir aussi figure 1.7).

Figure 8.4 Zones condylomateuses. Léger relief micropapillaire.

Le Lugol colore les zones pathologiques de façon inhomogène (figure 8.5).

Figure 8.5 Même col qu’à la figure 8.4 au Lugol.

Ici, le colposcope devient indispensable en raison de l’éloignement du col par rapport à notre regard, l’examen direct risquant de méconnaître nombre de zones micropapillaires.

Lésions microscopiques à HPV

Il n’est plus question ici d’aspect papillaire, les zones pathologiques sont planes et non visibles à l’examen sans préparation.

Acide acétique

La réaction acidophile observée est due à l’hyperacantose malpighienne induite par HPV.

Ce sont des zones blanches, relativement épaisses, plutôt brillantes, à contours nets (figure 8.6 : 1). Parfois l’imprégnation d’acide acétique permet d’y retrouver en surface un très discret aspect micropapillaire (voir figure 8.8).

Figure 8.6 Plaque condylomateuse (1) et tâches de bougie (2).

La zone blanche peut être unique, mais on observe fréquemment plusieurs autres tâches blanches sur le col (figure 8.6 : 2), parfois éparses, posées comme des tâches de bougie. Elles n’ont pas de disposition géographique particulière.

Certaines zones blanches peuvent prendre des aspects de pavés multifocaux, sorte de grosse mosaïque à bords plutôt arrondis, correspondant à des condylomes inversés (condylomes endophytiques), c’est-à-dire des paquets condylomateux ayant tendance à se développer en profondeur et à s’enfoncer dans le chorion.

Lugol

La sémiologie colposcopique du col infecté par HPV est particulièrement riche et nous allons essayer d’en décrire les différents aspects de la façon la plus exhaustive.

Aspects du Lugol au niveau des zones condylomateuses

Les zones lésionnelles comportant une importante hyperacantose, qui se révélaient acidophiles sous acide acétique, sont nettement iodo-négatives.

Un aspect caractéristique est représenté par les images de mosaïque inversée (figure 8.7) (le terme inversé correspondant au fait que la classique mosaïque observée à l’acide acétique est formée de carrés blancs bordés d’un trait plus foncé rouge, alors qu’ici le pavé de la mosaïque est brun car teinté par l’iode, et la bordure rouge apparaît plus claire).

Figure 8.7 Foyer condylomateux prenant des aspects en mosaïque inversée.

Fréquemment, l’infection par HPV se situe au niveau des zones de métaplasie immature (TAG I antérieurement décrite). La pénétration d’HPV dans cet épithélium immature va induire sa maturation mais de façon très inégale à sa surface, certaines zones maturant assez vite, d’autres ne faisant que débuter une maturation incomplète, certaines enfin restant totalement immatures.

L’iode va donc colorer fortement les zones qui sont parvenues à maturation, faiblement les zones dont la maturation est incomplète ou débutante, et ne colore pas du tout les zones restées immatures. Ainsi la surface de ces zones va devenir iode inhomogène. On constatera une prise « sale » et irrégulière du Lugol tout à fait caractéristique (voir figure 1.16) et qui ne se rencontre pratiquement que dans cette situation. Bien qu’elle doive être confirmée par biopsie, la présence d’HPV est pratiquement toujours reconnue par la colposcopie (figure 8.8).

Figure 8.8 Images virales sur zone TAG I.

a. Disposition géométrique typique d’une TAG I, mais acidophilie nette et quelques aspects micropapillaires.

b. Même col qu’en a, iode négatif légèrement inhomogène. Surinfection virale probable d’une TAG I.

Inflammation ou colpites virales

En dehors des foyers condylomateux proprement dits, l’inflammation du chorion induite par l’infection cervicale à HPV se traduit par des développements vasculaires remontant dans l’épithélium de surface. Les images vont être très variées, car cette vascularisation s’imprimant dans un épithélium volontiers aminci peut être verticale ou horizontale et circuler alors dans l’épithélium en dessinant des trajets divers.

Les aspects vasculaires verticaux provoquent la colpite ponctuée (figure 8.9). Il s’agit d’un semis de petites ponctuations rouges parfois localisées en bordure de la lésion principale, parfois répandues sur tout le col et s’étalant, comme nous le verrons, sur le vagin. Elle n’est pas spécifique d’HPV, mais souvent très différente des colpites à points rouges, à gros points, maculaires ou lymphoïdes que l’on peut observer dans les colpites infectieuses.

Figure 8.9 Colpite ponctuée.

Les aspects vasculaires horizontaux fournissent des descriptions multiples :

• aspect réticulé (figure 8.10) allant parfois jusqu’à de longues stries circulant à la surface du col ;

• aspect radié lorsque le réticulum converge vers l’orifice externe du col. C’est ici que peut se poser un diagnostic différentiel parfois difficile avec les aspects séquellaires post-conisation et surtout post-laser, ce dernier ayant tendance à provoquer une certaine rétraction superficielle du col centrée sur l’orifice externe et donnant de discrètes stries radiées convergentes au Lugol (voir figure 13.4) ;

• aspects en boucle, en cercle (figure 8.11), formant des images circinées (du latin circinus : cercle) ou annelées (lorsque plusieurs cercles se succèdent les uns après les autres) ;

• aspect tigré ou aspect maculaire (figure 8.12), différent des colpites infectieuses par le fait que c’est ici la macule qui est teintée en brun acajou.