Installer le patient couché ou semi-assis la tête tournée du côté opposé à la région à ponctionner. Installer le bras du patient confortablement et demander à ce dernier de laisser tomber son épaule comme si elle allait toucher le genou.

Les repères cutanés sont les suivants ; les tracer avec un marqueur cutané (figure 8.2) :

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles.

Identifier le point de ponction : l’espace interscalénique, approximativement au niveau du cartilage cricoïde, ou légèrement inférieur. L’erreur la plus fréquente est l’insertion de l’aiguille beaucoup trop antérieurement. Bien examiner les repères anatomiques.

Faire une papule d’anesthésique local au niveau du point d’insertion de l’aiguille.

Piquer la peau au niveau du point de ponction avec une aiguille pour blocs de 25 ou de 50 mm (figure 8.3A-C). Diriger l’aiguille perpendiculairement à la surface cutanée – légèrement médialement, en inférieur de 30 à 45° et postérieurement, avec comme cible le processus transverse de C6. En cas d’utilisation d’un point de ponction plus inférieur (25 mm au-dessus de la clavicule), insérer l’aiguille perpendiculairement à la peau en prenant soin de ne pas se diriger trop en haut. L’angle de l’aiguille est important pour diminuer le risque de faire entrer l’aiguille dans le foramen de C6.

Avancer l’aiguille de 10 à 20 mm jusqu’à l’apparition de paresthésies.

Une méthode alternative consiste à utiliser une approche parasagittale, l’aiguille étant en direction parallèle par rapport au muscle scalène et dirigée vers le bas, vers le milieu de la clavicule.

En cas d’utilisation d’un neurostimulateur, insérer l’aiguille au même niveau. Les réponses acceptables à l’électrostimulation sont la contraction du pectoral, du deltoïde, du biceps, du triceps ou de tout autre muscle de la main ou de l’avant-bras, mais pas le trapèze. (Une réponse du trapèze témoigne d’une direction trop postérieure de l’aiguille ; une réponse du nerf phrénique témoigne d’une direction trop antérieure [NdT].)

Aspirer. S’il n’y a pas de reflux sanguin, injecter 30 à 40 ml d’anesthésique local lentement en aspirant de façon régulière. Une injection lente augmente la réussite des blocs et diminue les complications. En cas de résistance à l’injection, d’apparition de paresthésies sévères ou de douleurs avec sensation de crampe au moment de l’injection initiale, retirer l’aiguille de 1 ou 2 mm pour éviter l’injection intraneurale. Le volume d’anesthésique local peut être légèrement augmenté si l’on désire atteindre les racines C8 à T1 (se souvenir cependant que plus le volume est important, plus les risques de complications sont grands dans ce type de bloc).

Le délai d’action avec la lidocaïne est de 5 à 15 minutes et avec la bupivacaïne de 10 à 20 minutes. La durée d’action anesthésique est de 3 à 6 heures et de 8 à 10 heures, respectivement ; la durée d’analgésie est de 5 à 8 heures et de 16 à 18 heures, respectivement.

L’injection intrarachidienne est une complication potentiellement grave et qui résulte de la diffusion de l’anesthésique local le long des racines nerveuses.

L’injection dans l’artère vertébrale peut entraîner des signes de toxicité neurologique centrale rapide.

Une anesthésie du nerf phrénique est fréquente ; il ne faut donc pas utiliser ce bloc de manière bilatérale ou chez les patients ayant une pathologie respiratoire sévère.

Le nerf récurrent, le nerf vague et la chaîne cervicale sympathique sont souvent bloqués.

Un pneumothorax peut également survenir, le dôme pleural pouvant être percé du fait d’une mauvaise direction de l’aiguille.

Mettre le patient en position assise ou semi-assise avec le visage regardant du côté opposé à l’anesthésie.

Placer le bras confortablement sur le côté du patient ou sur son abdomen.

Utiliser une sonde linéaire haute fréquence (10 à 15 MHz idéalement) et sélectionner les préréglages appropriés.

Identifier la région qui doit être balayée – soit la ligne médiane du cou, soit la fosse supraclaviculaire, en fonction de la stratégie de balayage choisie (figure 8.4).

Effectuer un balayage préliminaire non stérile afin d’identifier les éléments anatomiques importants et afin d’optimiser l’image par l’ajustement de la profondeur de champ (entre 20 et 30 mm), la focale et le gain. Marquer la position idéale de la sonde sur la peau à l’aide d’un stylo si nécessaire.

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles. Couvrir la sonde avec une gaine stérile et appliquer un gel pour ultrasons au niveau du sillon interscalénique.

Positionner le patient assis ou semi-assis avec la tête regardant à l’opposé du site devant être bloqué. Placer le bras confortablement sur l’abdomen.

Tracer les repères importants avec un stylo cutané (figure 8.8) :

Préparer le champ en nettoyant la peau avec une solution antiseptique et mettre en place des champs stériles.

Identifier le site cible pour l’insertion de l’aiguille – environ 25 mm latéral par rapport au bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien et 15 mm (un travers de doigt) au-dessus de la clavicule. Ce site devrait être situé immédiatement en postérolatéral par rapport au pouls de l’artère subclavière au-dessus de la clavicule.

Faire une papule d’anesthésique local de la peau avec une aiguille de 27 G au niveau du point de ponction.

Piquer la peau au niveau du point de ponction avec une aiguille pour anesthésie locorégionale de 25 à 50 mm. Insérer l’aiguille perpendiculairement à la peau et l’avancer de 2 à 5 mm (figure 8.9A,B). Rediriger l’aiguille inférieurement, en la maintenant parallèle aux muscles scalènes (dans une direction légèrement latérale) jusqu’à l’apparition de paresthésies. La profondeur d’insertion est rarement supérieure à 25 mm. Une fois le contact obtenu avec la côte, l’aiguille peut cheminer antérieurement et postérieurement tout en gardant la seringue parallèle au sillon interscalénique jusqu’à localiser le plexus brachial. Si la côte n’est pas trouvée, l’aiguille peut être précautionneusement redirigée, d’abord latéralement puis médialement jusqu’au contact avec le plexus ou l’apparition de paresthésies ou bien de contractions musculaires.

En cas d’utilisation d’un neurostimulateur, insérer l’aiguille en utilisant la même technique. L’aiguille est avancée lentement jusqu’à obtenir des réponses en flexion ou en extension au niveau des doigts.

Aspirer. S’il n’y a pas de reflux sanguin, injecter 30 à 40 ml d’anesthésique local lentement en aspirant de façon régulière pour éviter une injection intravasculaire. Une injection lente augmente les chances de succès et diminue les complications. En cas de résistance à l’injection, d’apparition de paresthésies sévères ou de douleurs avec sensation de crampe au début de l’injection, retirer l’aiguille de 1 ou 2 mm pour éviter l’injection intraneurale.

Les délais d’action sont de 5 à 15 minutes avec la lidocaïne et de 10 à 20 minutes avec la bupivacaïne ; la durée d’anesthésie est de 3 à 6 heures et de 8 à 10 heures respectivement ; la durée d’analgésie est de 5 à 8 heures et de 16 à 18 heures respectivement.

Placer le patient en position assise ou semi-assise avec la tête qui regarde du côté opposé au bloc.

Installer le bras confortablement sur le côté ou à travers l’abdomen.

Utiliser une sonde linéaire à haute fréquence (10 à 15 MHz idéalement) et sélectionner des préréglages appropriés.

Identifier la zone pour débuter le balayage – la ligne médiane du cou ou la fosse supraclaviculaire.

Effectuer un balayage préliminaire non stérile pour identifier les structures anatomiques pertinentes et optimiser l’image en ajustant la profondeur (20 à 30 mm), la focale et le gain. Marquer la meilleure position de la sonde avec un stylo sur la peau, si nécessaire. Positionner la sonde dans la fosse supraclaviculaire dans un plan transverse pour obtenir la meilleure vue possible d’une coupe de l’artère subclavière et du plexus brachial (figures 8.10, 8.11A–C). Bouger la sonde de manière proximale et distale afin de repérer les racines et les troncs nerveux. Les nerfs de cette région sont ronds ou ovales, hypoéchogènes, et peuvent être trouvés latéralement et superficiellement par rapport à l’artère subclavière (qui peut être identifiée en utilisant le Doppler couleur si nécessaire) et au-dessus de la première côte. La veine subclavière est médiale par rapport à l’artère. Repérer la plèvre (rechercher le signe du glissement et de la queue de comète) et noter les rapports au plexus brachial ainsi que par rapport au trajet prévu de l’aiguille. Noter également la distance de la peau à la côte et de la peau à la plèvre.

Préparer le champ en nettoyant la peau à l’aide d’une solution antiseptique et placer des champs stériles. Recouvrir la sonde à l’aide d’une gaine stérile et appliquer un gel à ultrason stérile sur la région supraclaviculaire.

Mettre le patient en décubitus dorsal avec la tête regardant du côté opposé au bloc.

Le bras du patient peut être laissé sur le côté ou sur l’abdomen, mais idéalement le bras devra être en abduction au niveau de l’épaule et fléchi au niveau du coude afin de garder les repères bien en rapport avec le plexus brachial. S’assurer qu’il est possible de visualiser les mouvements de la main.

À l’aide d’un stylo, tracer les repères importants pour le bloc infraclaviculaire (figure 8.15) :

Pour l’approche médioclaviculaire « aiguille verticale », tracer les repères suivants (figure 8.16) :

Pour l’approche infracoracoïdienne « aiguille verticale », marquer les repères suivants (figure 8.17) :

Préparer la zone en aseptisant la peau à l’aide d’une solution antiseptique et mettre des champs en place.

Identifier la zone d’injection qui est environ à 30 mm en dessous du point situé au centre de la ligne rejoignant l’extrémité médiale de la clavicule et le processus coracoïde.

Faire une papule d’anesthésique local au niveau du point d’insertion de l’aiguille avec une aiguille de 27 G.

Piquer la peau au niveau du point de ponction à l’aide d’une aiguille pour anesthésie locorégionale de 100 mm. Avancer l’aiguille latéralement en faisant un angle de 45° par rapport à la peau, parallèlement à la ligne rejoignant l’extrémité médiale de la clavicule au processus coracoïde (figure 8.18).

Le plexus brachial est normalement rencontré à une profondeur d’aiguille variant de 50 à 80 mm. Si des paresthésies ou une réponse musculaire adaptée ne sont pas obtenues, rediriger l’aiguille de manière plus inférieure en s’éloignant de la clavicule.

Des contractions du pectoral, du biceps ou du deltoïde ne reflètent pas nécessairement la proximité du plexus brachial puisque les nerfs musculocutané et axillaire peuvent quitter la gaine nerveuse de manière plus proximale.

Aspirer. S’il n’y a aucun reflux sanguin, injecter 30 à 40 ml d’anesthésique local lentement en aspirant fréquemment pour éliminer toute injection intravasculaire. Une injection lente augmente les chances de succès du bloc et diminue les complications. S’il existe une résistance à l’injection, des paresthésies sévères ou une sensation de crampe douloureuse au moment de l’injection, l’aiguille devra être retirée de 1 à 2 mm pour éviter l’injection intraneurale.

Approche médioclaviculaire aiguille verticale (figure 8.19) : piquer la peau au point cible (immédiatement en dessous de la clavicule au milieu d’une ligne qui rejoint la fosse jugulaire et l’acromion) avec une aiguille pour bloc de 50 à 75 mm positionnée verticalement (pas perpendiculaire à la peau mais vraiment verticale). Avancer l’aiguille directement vers l’arrière jusqu’à l’apparition de paresthésies ou de réponses nerveuses appropriées. Éviter la direction médiale de l’aiguille qui pourrait résulter en une ponction vasculaire ou pleurale. Le plexus brachial est rarement à une profondeur supérieure à 50 mm de la surface cutanée même chez les patients de stature importante, et une pénétration de plus de 60 mm augmente le risque de complications.

Approche infracoracoïdienne aiguille verticale (figure 8.20) : le point de ponction est situé à 20 mm en inférieur et 20 mm médialement par rapport au processus coracoïde. Ce point est latéral par rapport aux côtes (et par conséquent le poumon) et l’aiguille avancée directement postérieurement devrait passer à proximité des nerfs à une profondeur située entre 50 et 100 mm. Si aucune paresthésie (ou réponse musculaire) n’est obtenue avant le contact avec la scapula, l’aiguille doit être retirée et dirigée un peu plus inférieurement. Cette technique a l’avantage d’être simple, sûre et fiable.