Échelle du premier exercice Équilibre postural = tenir une position 0 : impossible 1 : sans aide pendant une seconde 2 : sans aide pendant deux secondes 3 : sans aide pendant trois secondes etc. chaque seconde compte jusqu’à… 120 : 120 secondes	Échelle du second exercice Déplacements 0 : impossible 1 : un mètre 2 : deux mètres etc. chaque mètre compte jusqu’à… 1 000 : 1 000 mètres au maximum	Échelle du quatrième exercice Changement de position 0 : aucune participation efficace 1 : avec effort des deux mains de la personne qui aide 2 : avec aide d’une main 3 : avec guidage verbal ou surveillance 4 : autonome pour une exécution 5 : autonome pour 3 répétitions
	Échelle du troisième exercice Performances dans les escaliers 0 : escaliers impossibles 1 : une marche d’escalier 2 : deux marches d’escalier etc. chaque marche compte jusqu’à… 60 : soixante marches

Cette fiche permet à la personne en situation de handicap d’accéder à la Connaissance de ses résultats, encore appelé CR.

La CR est un facteur important de motivation et de progrès, selon les spécialistes de l’apprentissage.

Cette CR doit être simple et claire. Une CR trop difficile à comprendre peut freiner l’apprentissage. C’est la raison pour laquelle nous avons sélectionné les paramètres suivants :

– Le périmètre de marche avec le déambulateur est noté en mètres.

– Le temps de tenue de l’équilibre en position debout est évalué en secondes par chronométrage.

– Les changements de positions et l’apprentissage des chutes sont notés grâce à une échelle spécifique.

– La montée et la descente des escaliers en se tenant à la rampe d’une seule main, sont évaluées en comptant le nombre de marches effectuées sans perdre l’équilibre.

– Bien qu’ils ne constituent pas la partie principale de la séance de rééducation, les exercices de complément permettent de terminer la séance dans la bonne humeur et le plaisir (fig. 8.8 à 8.11). De plus, ces exercices ludiques et sportifs peuvent contribuer au choix d’un loisir à long terme, par une initiation à diverses activités.

Fig. 8.8 Grimper à l’espalier.

Chaque exercice ludique ou sportif peut être évalué par des critères propres à chaque activité. On peut également noter les progrès sur une fiche polyvalente, qui permet à la personne en situation de handicap d’accéder à une Connaissance de ses résultats simple et claire. Chaque activité peut également être évaluée par une échelle polyvalente, moins précise que les échelles spécifiques à chaque activité, mais qui permet de quantifier l’aide que l’on peut fournir à la personne (voir tableau 8.II).

Fig. 8.9 Simulacre de combat de boxe.

Fig. 8.10 Tirer plus fort que l’adversaire.

Conclusion de cette étude de cas

Le bilan neurologique à la sortie du centre de rééducation est stable et superposable au bilan d’entrée.

On note en particulier que son syndrome cérébelleux est toujours présent avec la même intensité.

Il n’y a d’ailleurs aucune raison que son tableau neurologique qui est stable depuis plusieurs années, varie en si peu de temps.

Malgré la stabilité de sa pathologie, les performances se sont considérablement améliorées.

La personne a progressé à l’intérieur de son handicap :

– la position « debout pieds écartés » est passée de 7 à 75 secondes,

– le périmètre de marche avec déambulateur a augmenté (de 70 mètres en début de progression à 200 mètres la dernière semaine),

– la montée et la descente des escaliers sont maintenant possibles en se tenant d’une seule main (40 marches en début de séjour et 70 marches à la fin),

– les changements de positions consistant à se mettre au sol et à se relever du sol sont mieux réalisés, et 3 répétitions sont possibles sans temps de repos.

TENIR UNE POSITION EN ÉQUILIBRATION STATIQUE

Quelques exemples

Les exercices thérapeutiques que nous allons voir sont donnés à titre d’exemples. L’imagination et la compétence du rééducateur doivent lui permettre de dépasser cette base pour s’adapter au cas particulier de chaque patient.

Station debout face à l’espalier

Fig. 8.12 Tenir la position debout face à l’espalier.

Patiente présentant une séquelle de traumatisme cervical (accident de voiture) avec ataxie proprioceptive et anesthésie des quatre membres et du tronc. Une récupération totale de la motricité et partielle de la sensibilité proprioceptive permet des progrès importants (numéro de dossier E518). L’exercice suivant consiste à tenir le plus longtemps possible la position debout face à l’espalier. Le chronomètre démarre lorsque la patiente lâche l’espalier et il s’arrête lorsqu’elle le touche à nouveau.

Une chaise stable est placée derrière la patiente. La kinésithérapeute peut également intervenir en cas de perte d’équilibre pour guider la patiente vers la position assise. La patiente se sent en sécurité et peut se lancer dans une recherche d’équilibre sans aucune appréhension.

Nous utilisons la « connaissance extemporanée des résultats » pour obtenir une participation maximale du patient. Dans cette technique, le rééducateur compte les secondes à haute voix. La motivation du patient est donc soutenue au cours de l’exercice, ce qui l’incite à tenir de plus en plus longtemps sans se décourager.

Station debout entre les barres parallèles

Fig. 8.13 a et b Tenir la position debout avec position annexe des bras.

En progression (même patiente que sur la figure précédente), on entraîne la patiente à tenir la position debout dans des situations de plus en plus variées :

– dans les barres parallèles avec les bras le long du corps,

– avec les bras en antépulsion à 90° (a), avec les bras en élévation maximale (b).

Chaque exercice sera d’abord effectué en regardant le sol à 5 mètres environ (c’est le plus facile), puis en progression, en regardant le plafond, et en fin de progression avec les yeux fermés.

Fig. 8.14 a et b Debout, yeux fermés et pieds écartés.

Pour cet autre patient présentant une sclérose en plaques avec syndrome cérébelleux caricatural (numéro de dossier U517. Voir aussi vidéos 8.18 à 8.24), l’exercice consiste à tenir debout, avec les pieds écartés et les yeux fermés, sans toucher aux barres parallèles. La position est chronométrée. Le patient a le droit d’effectuer plusieurs essais. Lorsque les performances dépassent deux minutes, il faut augmenter la difficulté en diminuant le polygone de sustentation.

On demande donc au patient :

– de rapprocher légèrement les pieds ; on mesure l’écart entre ses deux pieds (a),

– de croiser les bras et de fermer les yeux (b).

On peut alors reprendre une nouvelle progression chronométrée dont les résultats sont inscrits sur la fiche de progression du dossier (nécessité de quantifier les performances).

Fig. 8.15 a et b Pas de danger de chute, en cas de perte d’équilibre.

En cas de perte d’équilibre vers l’avant (a), ou vers l’arrière (b), la chute est évitée facilement grâce aux barres parallèles.

De ce fait, la présence d’une tierce personne (qui est là par prudence lors des premiers essais) ne se justifie pas. Elle devra s’éloigner par la suite, pour que le patient prenne confiance en lui-même.

Fig. 8.16 Une force musculaire impressionnante.

En dépit de tremblements intentionnels très gênants, ce patient possède une force musculaire impressionnante. Il effectue sans problème le test de « l’équerre » :

– départ en position assise sous les barres parallèles,

– élévation du corps en se tenant à la barre, avec les genoux tendus et les hanches fléchies à angle droit.

Cet exercice peut être répété plusieurs fois. Il suppose une force importante des muscles fléchisseurs des membres supérieurs, des abdominaux, des fléchisseurs de hanche et des quadriceps.

Attention, il ne s’agit pas d’un exercice de rééducation ! En effet, ce test fatigue le patient sans lui apporter un gain réel sur le plan des activités fonctionnelles ou de ses loisirs. Le patient effectue spontanément l’exercice pour épater tout le monde. Le rééducateur lui conseille de ne pas recommencer et de réserver son énergie pour les exercices fonctionnels indispensables.

Liste d’exercices

Ces exercices et les échelles d’évaluation sont donnés à titre d’exemples. L’expérience professionnelle de chaque rééducateur et sa connaissance du patient, lui permettront de choisir et d’adapter un exercice et son échelle d’évaluation, au cas particulier de chaque patient.

On sélectionne un (ou plusieurs) exercice(s) à sa portée, ni trop facile (sans intérêt), ni trop difficile (risque de découragement).

– Debout pieds écartés, une seule main sur un support stable.

– Exercice important : debout pieds écartés, avec 2 cannes (cannes tripodes, anglaises, ou simples).

– Debout pieds écartés, de plus de 20 centimètres avec une seule canne (canne tripode, anglaise ou simple).

– Exercice important : debout pieds écartés, sans appui des membres supérieurs.

– Debout pieds écartés de 10 centimètres, sans appui des membres supérieurs.

– Debout pieds écartés, sans appui des membres supérieurs, avec les yeux fermés.

– Exercice important : debout pieds joints, sans appui des membres supérieurs.

DÉPLACEMENTS : ÉQUILIBRE LOCOMOTEUR

Les exercices thérapeutiques que nous allons voir sont donnés à titre d’exemples.

L’imagination et la compétence du rééducateur doivent lui permettre de dépasser cette base pour s’adapter au cas particulier de chaque patient.

Quelques exemples

Autonomie en fauteuil roulant

Patient présentant une sclérose en plaques avec syndrome cérébelleux caricatural (numéro de dossier U517).

Lors de son admission au centre de rééducation, le patient peut se déplacer dans les barres parallèles (ou avec un déambulateur lesté), sur une distance de plusieurs dizaines de mètres. Sa démarche est impressionnante, avec des tremblements des quatre membres et du tronc qui font branler les barres parallèles.

Il déambule aussi dans sa chambre en se tenant aux meubles les plus stables.

Il possède un fauteuil roulant manuel dans lequel il passe le plus clair de ses journées, et qu’il utilise de manière très habile et très rapide.

Il effectue les transferts lit-fauteuil et fauteuil-WC sans aucune aide extérieure.

Les cale-pieds du fauteuil ont été supprimés par le patient. De ce fait, il peut utiliser ses pieds pour se déplacer, en particulier lorsque les membres supérieurs sont occupés à d’autres tâches.

Sur de longues distances et pour aller plus vite, il lève ses pieds et se propulse uniquement avec les membres supérieurs.

Fig. 8.17 En fauteuil roulant.

Dans les montées, pour être plus rapide et faire moins d’efforts, il a découvert qu’il pouvait se déplacer à reculons en se servant de ses pieds. Il regarde de temps en temps en arrière, pour éviter les obstacles et optimiser sa trajectoire.

Fig. 8.18 Rouler en arrière dans les côtes.

Déambulation

Il existe de nombreuses prises possibles. Nous présentons ici une prise permettant de rattraper facilement le patient en cas de perte d’équilibre aléatoire, en avant, en arrière ou sur les côtés. Cette « déambulation » n’est pas un exercice de réadaptation, c’est plutôt un mode de déplacement facile que l’on utilise lorsqu’on veut éviter une fatigue trop importante.

Fig. 8.19 a et b Déambulation avec l’aide du kinésithérapeute en toute sécurité grâce à une prise bien adaptée.

Le bras gauche du thérapeute passe derrière le patient et sa main se place sous l’aisselle gauche. Cette prise permet de prévenir les déséquilibres postérieurs et vers le côté gauche.

L’autre main du thérapeute passe par devant et se place sous l’aisselle droite. Cette prise permet de prévenir les déséquilibres antérieurs et vers le thérapeute.

Remarques : il est difficile de faire admettre à ce patient hyperactif que le repos est aussi important que le travail, pour progresser sans atteindre la fatigue chronique. Il doit en conséquence se reposer assis (ou mieux, couché) entre deux exercices importants. Ces temps de repos font partie intégrante de la rééducation. Chaque séance est donc longue. De ce fait, il devient difficile pour le kinésithérapeute de ne traiter qu’un seul patient à la fois. La plupart du temps, il prend deux malades sur le même horaire. L’un se repose pendant que l’autre travaille.

Le patient se place derrière le fauteuil et peut alors s’en servir comme d’un déambulateur lesté. Les freins sont bloqués, il suffit de soulever légèrement les roues arrière du fauteuil pour avancer. Le patient apprend à ne pas trop avancer le fauteuil.

Fig. 8.20 Marcher en utilisant le fauteuil comme un déambulateur lesté.

Après chaque séance de rééducation, on note dans le dossier la distance maximale parcourue sans perte d’équilibre.

Fig. 8.21 Une chute incontrôlée.

Au cours d’un virage à angle droit effectué trop brusquement (de manière hypermétrique), le patient perd l’équilibre. Le kinésithérapeute doit alors intervenir pour éviter une chute catastrophique.

Marche sur tapis roulant

La vitesse du tapis de marche doit être réglée pour que le patient puisse avancer sans perdre l’équilibre. Il faut donc choisir un modèle de tapis qui permette des vitesses très lentes en début de progression. Par la suite, on adaptera la vitesse en fonction des possibilités du patient (notion de vitesse confortable de marche).

Fig. 8.22 Tapis de marche (endurance et équilibre avec appui des mains).

Le plus important : l’augmentation progressive de son périmètre de marche sur le tapis. Il s’agit non seulement d’une augmentation de l’endurance musculaire, mais aussi d’un véritable exercice d’équilibration dynamique.

En effet, le patient ne doit jamais perdre le contrôle de son équilibre dynamique :

– s’il va trop vite, il risque de tomber en butant sur la partie avant de la machine,

– s’il va trop doucement, il risque aussi de tomber en étant entraîné vers l’arrière par le tapis roulant,

– il doit donc « caler » strictement sa vitesse de marche sur celle de l’engin (vitesse que le patient choisit d’ailleurs lui-même),

– le risque de perte d’équilibre latérale au cours de l’exercice existe en théorie, mais ne constitue pas vraiment un problème.

Grâce à un entraînement régulier (sans jamais être intensif), le périmètre de marche augmente progressivement. Cette progression est étonnante puisque la sclérose en plaques évolue souvent vers l’aggravation.

Le patient change alors de stade sur l’échelle de Kurtzke, puisque le critère essentiel de ces stades est le périmètre de « déambulation ». Le malade passe :

– du stade 6.5 : déambulation entre 5 et 100 mètres,

– au stade 6.0 : déambulation supérieure ou égale à 100 mètres.

Remarque : dans cette échelle, marche sous-entend absence d’aide technique, et déambulation, présence d’aide technique.

Avantage du tapis de marche : la quantification immédiate des moindres progrès du patient, grâce à l’écran qui affiche en permanence la distance parcourue, la vitesse ou le temps passé depuis le début de l’exercice.

Certains modèles de tapis de marche sont équipés d’un cardiofréquencemètre, ce qui paraît très intéressant. La facilité de mise en œuvre de cette technique explique également l’engouement des patients (et des rééducateurs) pour cette activité.

On reproche parfois au tapis de marche de ne pas être un exercice fonctionnel, car on ne peut l’utiliser dans la vie courante. Mais l’expérience prouve que toute progression sur le tapis de marche entraîne une amélioration du périmètre de marche avec un déambulateur, car ces exercices sont pratiquement équivalents.

Certains tapis de marche sont équipés d’un écran permettant le défilement du paysage sous forme de vidéo. Il s’agit d’une véritable simulation visuelle de la marche. Le patient peut ainsi se promener virtuellement dans un cadre agréable, exotique, insolite ou ludique. Il peut par exemple marcher virtuellement sur un chemin de campagne.

Le prix de telles installations est en baisse constante depuis plusieurs années. Grâce aux progrès technologiques, les simulateurs de marche deviennent plus sophistiqués et paradoxalement plus faciles à utiliser. Dans l’avenir on pourra sans doute arpenter virtuellement les rues de Paris, de Tokyo, de Rome ou de Mexico, pour la plus grande joie des utilisateurs.

On pourra aussi simuler les rues en montée et en descente, grâce au couplage entre la vidéo et la pente du tapis.

Fauteuil roulant électrique

Fig. 8.23 Essai de fauteuil électrique.

Bien que ce patient soit parfaitement capable de manier son fauteuil roulant manuel en terrain varié, l’achat d’un fauteuil roulant électrique est envisagé lors de la préparation du retour à domicile. En effet, il se plaint d’une fatigue excessive lors des sorties un peu longues dans son village.

Une des solutions passe donc par l’achat d’un fauteuil électrique uniquement pour l’extérieur. Les essais faits en ce sens avec l’ergothérapeute ont permis le choix du matériel le plus adapté. Le patient peut tout de suite diriger le fauteuil avec beaucoup de plaisir et une habileté surprenante malgré ses tremblements.

Seul problème : il aime aller vite et commet des imprudences. Il faut donc l’inciter à réduire sa vitesse et à respecter les consignes de prudence pour sa propre sécurité, et celle des personnes qui pourraient être victimes de ses prises de risques.