La notion de la performance dans la santé, question d’éthique ?[1]

La performance dans le secteur de la santé est une notion relativement récente. À la fin du XX^e siècle, l’hôpital a connu de profondes mutations. Le contexte économique difficile, l’évolution des mentalités, les différents scandales médicaux (sang contaminé, hormone de croissance) ont remis en question son efficacité et son mode de fonctionnement, l’obligeant à s’ouvrir sur l’extérieur.

Ces changements de l’organisation hospitalière se sont progressivement imposés au cours des différentes réformes hospitalières réglementant le secteur, de la loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1983 (contrôle budgétaire au travers de la dotation globale) à la loi du 18 décembre 2003 qui instaure la mise en place de la tarification à l’activité et de la loi « Hôpital patient santé territoire » (HPST), dernière en date. L’hôpital doit maintenant justifier, dans ce contexte, de son activité. Rompant avec une histoire fondée sur une logique de moyens, la gestion hospitalière est entrée dans une logique de résultats.

En parallèle des différents changements de l’organisation hospitalière visant à apporter plus de clarté dans le fonctionnement des établissements de santé, les législateurs ont également introduit la notion de qualité dans le monde hospitalier : la Haute autorité de santé est créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance-maladie et remplace l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) créée en 1989, cette autorité publique devant répondre à la « nécessité de structurer davantage le système de soins, d’éprouver la qualité et l’utilité de ce que l’on rembourse et d’entrer dans des démarches exigeantes d’évaluation des pratiques et de certification ».

Les objectifs de la certification sont de favoriser l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins délivrés par les établissements de santé, d’apprécier la capacité de l’établissement à améliorer de façon continue la qualité des soins et la prise en charge globale du patient. La publication des résultats a un effet incitatif pour les établissements de santé par la formulation des recommandations explicites.

Dans cette première partie, nous avons pu mettre en avant la démarche de l’état afin d’affirmer de la priorité donnée au pilotage médicoéconomique dans un contexte de mise en place de la tarification à l’activité, pilotage auquel les médecins sont désormais étroitement associés avec la transmission de l’autorité et des marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins. Cette responsabilité reconnue modifie la gestion financière des établissements, en accordant toute son importance au développement de l’activité et donc des recettes. De son côté, l’amélioration continue de la qualité des soins repose sur l’existence d’un système reconnu de gestion de la qualité. Elle est obtenue grâce à l’amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l’engagement du personnel. Elle concerne toutes les dimensions de la qualité, et notamment l’efficacité et l’efficience. Elle porte une attention particulière aux résultats obtenus et intègre l’évaluation des pratiques professionnelles. Il s’agit d’une démarche pragmatique qui procède par améliorations successives objectivées par des mesures.

L’hôpital doit donc répondre non seulement aux objectifs globaux définis par la politique sanitaire, mais également aux besoins des patients (ses clients), de façon plus générale, à celle des citoyens. Il doit donc combiner son activité à la qualité de la prise en charge dans ses dimensions techniques, médicales, de soin et organisationnelles.

Si l’hôpital moderne a intégré une approche économiste de « soin », son mode de fonctionnement est différent de celui des entreprises même si certaines démarches peuvent lui être adaptées (les démarches qualité ou de gestion). Il ne dispose pas des mécanismes de marché traditionnels pour évaluer sa position « économique » au sein du système de santé. Dans un contexte plus procédurier et de restrictions budgétaires, l’hôpital est amené à s’interroger sur sa performance.

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