Question 75. Elle a un frottis cervico-utérin pathologique
La demande
Le préliminaire
Un frottis doit être pratiqué chez toute femme en activité génitale à partir de l’âge de 20 ans, à une an d’intervalle pour les deux premiers puis tous les trois ans et ce, jusqu’à 65 ans si les frottis antérieurs sont normaux. Toutes les études épidémiologiques ont démontré une diminution importante de l’incidence et de la mortalité du cancer du col dans les pays où le dépistage est organisé. Les dysplasies ne semblent pas toujours avoir une évolution progressive et certaines lésions seraient sévères d’emblée, constituant les cancers d’évolution rapide.
La première consultation
Il faudra expliquer à la patiente la nécessité d’un avis spécialisé pour apprécier la gravité de la lésion, la zone de jonction et les zones de transformations atypiques et enfin, diriger les biopsies. On pourra rappeler à cette occasion la nécessité d’une prévention des IST.
Le point de vue du gynécologue
Différents outils diagnostiques
■ La colposcopie pour repérer l’anomalie du col utérin. Elle est indispensable pour diriger des biopsies et avoir ainsi un diagnostic histologique. Le compte rendu doit comporter un schéma avec l’emplacement de la zone de jonction pavimento-cylindrique, les zones de transformation et la topographie des lésions.
■ La biopsie cervicale dirigée sous contrôle colposcopique. Elle est réalisée sur la partie la plus suspecte de la lésion. Elle doit ramener de l’épithélium de surface et du stroma sous-jacent.
■ Le curetage endocervical pour rechercher une lésion de l’endocol inaccessible à la biopsie. Il ne permet pas d’éliminer une lésion invasive car le prélèvement est superficiel.
■ La détection des papillomavirus humains (HPV) car les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sont liées, dans la majorité des cas, à la persistance d’une infection par un HPV potentiellement oncogène.
Conduite diagnostique
Pour un frottis cervico-utérin avec des atypies des cellules malpighiennes (ASC) (fig. 75.1) :
15. Elle va avoir une interruption médicale de grossesse (IMG) pour malformation fœtale. Que faire, que dire ?
29. Elle est enceinte et a une dysthyroïdie, que faire ?
45. Elle a 10 ans et elle est réglée pour la première fois, que faut-il faire ?
61. Elle veut une contraception et a un trouble du bilan lipidique
55. Elle a eu des rapports sans contraception hier soir et ne veut pas de grossesse, que faire ? La pilule du lendemain
116. Elle a un prurit vulvaire isolé, que faire ?
■ ASC-US : de signification indéterminée ; un frottis ASC-US correspond seulement dans 5 à 10 % des cas à une lésion histologique de type CIN 2, CIN 3, exceptionnellement à un cancer invasif ;
■ ASC-H : ne permettent pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade. Un frottis ASC-H correspond dans 40 % des cas à une lésion histologique de type CIN 2 ou 3, exceptionnellement à un cancer invasif.
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