Chapitre 7 Traumatismes ouverts des tissus mous

avec la collaboration de : P.-Y. Milliez, I. Auquit-Auckbur, R. Beccari

Ces traumatismes sont susceptibles d’intéresser tous les secteurs du pied et du cou de pied. Par commodité ont été regroupés les traumatismes de la face dorsale du pied et des secteurs antérieur et collatéraux du cou de pied et isolés les traumatismes du talon et du secteur postérieur de l’extrémité distale de la jambe, de la plante et de l’avant-pied.

FACE DORSALE DU PIED ET FACE ANTÉRIEURE DU COU DE PIED

La peau est particulièrement fragile et recouvre des éléments superficiels. Sa finesse et son type de vascularisation la rendent particulièrement vulnérable.

Plaies simples

Elles exposent aux attentes d’organes nobles de voisinage.

Nerfs

Le nerf sural, dans son trajet sous-malléolaire latéral, et le nerf fibulaire superficiel, à la face dorsale du pied, peuvent être blessés en raison de leur situation sous-cutanée et susaponévrotique. L’examen clinique doit en suspecter l’atteinte, en présence d’une anesthésie de la face dorsale du bord latéral du pied et du secteur dorso-latéral adjacent pour le nerf sural, et de la face dorsale du pied à l’exception de la première commissure pour le nerf fibulaire superficiel.

Plaie souillée

En cas de plaie souillée, contuse et en présence d’une perte de substance nerveuse, il ne faut pas, en accord avec les données de la littérature, chercher à réparer ces plaies nerveuses en raison du risque (toujours possible) d’induction d’un névrome d’irritation. Ce dernier est alors particulièrement mal toléré sous la forme de conflits avec la chaussure : au bord supérieur du contrefort dans la région sous-malléolaire (nerf sural) et au dos du pied, par conflit avec l’empeigne (nerf fibulaire superficiel). C’est pourquoi, en raison de la bonne tolérance du déficit sensitif, il paraît plus raisonnable de réaliser une résection du nerf pour reporter la tranche de neurotomie le plus à distance possible d’une zone potentielle de conflit. Il est capital d’essayer d’enfouir le bout proximal en zone sous-fasciale.

Ainsi, le nerf sural doit être recoupé nettement en amont de son émergence aponévrotique.

Pour le nerf fibulaire superficiel, en cas de lésion du tronc au moment du contournement de la fibula, il est aisé de placer le moignon nerveux en sous-fascial dans la région rétrofibulaire. En cas d’atteinte d’une ou de plusieurs de l’une de ses branches (notamment la branche latérale lors de l’abord antéro-latéral), l’idéal est de disposer de suffisamment d’étoffe après recoupe pour permettre de glisser la tranche de neurotomie en sousaponévrotique, à travers une boutonnière, en veillant à rester à distance d’un secteur potentiel de conflit.

Plaie franche

En cas de plaie franche, sans perte de substance et à condition d’une bonne maîtrise des techniques microchirurgicales, une suture termino-terminale sans tension doit être tentée.

Tendons

La situation anatomique des tendons long extenseur de l’hallux (LEH), long extenseur des orteils (LEO) et du tibial antérieur (TA) les expose à des lésions traumatiques y compris les plaies de petites tailles ou même punctiformes en apparence banales. L’examen clinique doit être rigoureux et explorer de façon méthodique tous les groupes musculaires du dos du pied. Le risque de méconnaissance est réel pour le tendon du tibial antérieur dont le testing (ou l’évaluation de la continuité tendineuse) est difficile et mal connu.

Ce risque est à son maximum pour les plaies siégeant sur le versant dorso-médial du pied à la jonction tarso-métatarsienne en regard du cunéiforme médial. Dans ce secteur, le tendon du tibial antérieur, à l’étroit entre la peau et le plan osseux, s’écarte médialement de son voisin (LEH). Une banale petite plaie est en mesure de léser sélectivement ce tendon, de sorte que la méconnaissance est possible si l’on demande seulement au blessé de relever l’hallux et les orteils (ce qui de surcroît peut entraîner une ébauche de flexion dorsale en éversion prédominante).

Le testing méthodique et exhaustif de ces tendons est indispensable dans tous les cas :

– hyperextension de l’hallux pour le LEH, hyperextension des orteils pour le LEO ;

– pour le TA, il faut demander au blessé de réaliser une flexion dorsale active de la cheville combinée à une adduction de l’avant-pied, en l’exhortant à porter son avant-pied dorsalement et médialement. En cas d’intégrité du TA, il se produit une horizontalisation du rayon médial (supination de l’avant-pied) alors que la saillie du tendon est visible et palpable sur toute son étendue, depuis la crête tibiale jusqu’au cunéiforme médial. La comparaison avec le côté controlatéral est essentielle (il faut commencer l’évaluation par le côté sain) On ne peut être rassuré que si la continuité est certaine avec une force contre résistance identique à celle du côté controlatéral. Il ne faut pas oublier la possibilité de lésions partielles et de ruptures en deux temps, de sorte qu’au moindre doute, il faut poser l’indication d’une exploration au bloc opératoire (voir figure 5.5).

L’atteinte isolée du tibial antérieur est également possible au cou de pied, en regard de l’interligne, lorsque, au moment du traumatisme, se produit une contraction réflexe du tibial antérieur dont le tendon se trouve ainsi projeté en avant. Il est alors particulièrement exposé.

Pédicule tibial antérieur

En cas de plaie plus importante affectant la partie proximale du dos du pied, notamment dans son secteur antéro-médial, il faut évoquer de principe une atteinte du pédicule tibial antérieur. Il s’agit habituellement de plaies importantes justifiant une exploration systématique au bloc opératoire.

Il est néanmoins important, pour guider l’exploration chirurgicale, de disposer d’éléments d’orientation lésionnelle. Ces derniers ne sont pas obtenus par une exploration de la plaie au SAU, qui est obligatoirement incomplète et réalisée dans de mauvaises conditions. L’examen clinique est l’étape préopératoire primordiale. Cet examen doit être repris par le chirurgien lui-même au bloc opératoire, avant l’induction anesthésique, sur un blessé calmé et mis en confiance.

Une plaie de l’artère dorsale du pied peut être suspectée sur la présence d’une hémorragie de type artériel ; une lésion du nerf tibial antérieur par une anesthésie de la face dorsale de la première commissure et une paralysie du court extenseur dont le corps charnu est palpé sur le versant dorso-latéral du pied immédiatement en avant de l’orifice latéral du sinus du tarse. La notion de plaies artérielles sèches (par hémostase spontanée) et la proximité de ces deux structures font que la seule présence du trouble sensitif est suffisante pour faire évoquer le diagnostic de lésion artérielle et conduire à une exploration au bloc opératoire. Bien entendu, il ne faut pas essayer de suturer ou de clamper une plaie artérielle à l’aveugle au SAU, mais pratiquer un pansement compressif avant d’envoyer le blessé au bloc opératoire. Une simple ligature artérielle est habituellement suffisante car il existe souvent une bonne suppléance par le réseau tibial postérieur.

Un cas particulier ne doit pas être méconnu. Cela évitera des difficultés opératoires et des catastrophes potentielles. La présence d’un syndrome ischémique est inhabituelle dans ce cadre traumatique. Elle doit absolument faire suspecter un contexte sous-jacent d’artériopathie chronique. Celui-ci est confirmé par l’absence du pouls tibial postérieur. Ce tableau nécessite, avant toute prise en charge chirurgicale, l’avis d’un chirurgien vasculaire. Une artériographie sera très certainement demandée pour préciser les possibilités et les modalités de la chirurgie réparatrice artérielle.

En peropératoire, l’exploration est méthodique et complète. Toute l’attention est portée sur le nerf fibulaire profond, puis sur les structures tendineuses voisines. Pour ce qui concerne ce nerf, volumineux et situé dans une zone de conflit avec la chaussure, il faut privilégier dans la mesure du possible la réparation par suture directe. En cas d’impossibilité, il faut enfouir, en sous-fascial et dans un secteur indemne de conflit, la tranche de neurotomie.

Le tableau des hémisections antérieures est parfois extrêmement impressionnant. En l’absence de perte de substance cutanée, les problèmes ne sont guère différents des cas précédents. Il est capital, ici, de ne pas méconnaître une plaie articulaire dont la réalité peut être masquée par la flexion dorsale passive de la cheville. Toute situation à risque doit conduire à l’exploration du plan capsulaire antérieur. La situation vis-à-vis des rétinaculum est parfois difficile à préciser. Il semble préférable d’en restaurer la continuité, sans pour autant créer les conditions d’un syndrome des loges. Des temps autoplastiques locaux peuvent se discuter ou seulement la suture du plan tendineux à une berge sous-cutanée controlatérale. L’utilisation d’un fixateur externe tibio-pédieux peut dans cette circonstance s’avérer très utile, notamment en termes de surveillance locale.

Métatarso-phalangiennes

Lorsque la plaie se situe en regard des MP se surajoute en plus de l’atteinte de la digitation du long et du court extenseur un risque d’ouverture articulaire et d’inoculation bactérienne. Il faut se souvenir que la digitation du court extenseur de l’hallux se termine sur la base de P1 et que la digitation des 2e 3^e et 4^e orteils s’anastomose au bord latéral du tendon du long extenseur (LEO) alors que le 5^e orteil ne comporte pas de court extenseur. Pour ce qui concerne la plaie articulaire qui doit être systématiquement recherchée en raison de la localisation, on réalisera, après prélèvement bactériologique, un lavage articulaire au sérum physiologique (sans adjonction de produits cytotoxiques pour le cartilage), la réparation du plan capsulaire et une immobilisation en rectitude. Une antibiothérapie sera instaurée pendant quelques jours en fonction de l’évolution radioclinique locale.

Faces collatérales

Les plaies des faces collatérales sont moins fréquentes que les précédentes les organes nobles étant le plus souvent protégés par les reliefs osseux.

Sur le secteur médial

Dans la région prémalléolaire, il peut exister une plaie de la veine grande saphène, potentiellement à l’origine d’un saignement important. Il faut se contenter au SAU d’un pansement compressif et le plus souvent d’une simple ligature au bloc dans de bonne condition. L’exploration doit vérifier l’intégrité du nerf saphène, une lésion devant conduire, sauf conditions tout à fait idéales, à un enfouissement sous-fascial à distance de toute zone de compression. Il faut également vérifier l’absence de plaie articulaire de la talo-crurale et de lésion du faisceau antérieur du ligament collatéral médial.

Dans la région rétro et sous-malléolaire, peut se produire une lésion des éléments tendino-vasculo-nerveux postéro-médiaux.

Ce sont d’avant en arrière, le tendon du tibial postérieur (TP) plaqué contre le pilier postéro-médial du tibia, le tendon du LFO puis le pédicule tibial postérieur entre ce dernier et le tendon du LFH qui est médian rétrotibial.

Dans la région sous-malléolaire, le tendon du TP est relativement exposé car il passe à la face superficielle du sustentaculum tali. Toute plaie à ce niveau doit conduire à une exploration chirurgicale (le TP se testant par combinaison d’un mouvement actif de flexion plantaire et d’adduction) avec exploration méthodique de tous les éléments après ouverture des gaines fibreuses (rétinaculum des fléchisseurs).

En cas d’extension de la plaie vers l’avant, il faut vérifier la continuité de la capsule articulaire de la talo-naviculaire sur son secteur médial et en cas de lésion de cette dernière vérifier l’état du « spring ligament » pour en effectuer, le cas échéant, la réparation par des points transosseux.

Toute lésion du tibial postérieur, à ce niveau, comporte un risque de décompensation d’un pied plat sous-jacent. Il est important de parfaitement évaluer le morphotype du pied et de rechercher une brièveté du tendon calcanéen. Il faut dans ce cas prévenir le patient et être particulièrement vigilant dans les suites, une situation de décompensation devant conduire rapidement à l’indication d’une arthrodèse limitée.

Sur le secteur latéral, la fibula, protège les tendons fibulaires. Une lésion traumatique est néanmoins possible. Il faut se souvenir de la proximité du nerf sural dont il est capital de vérifier l’intégrité (figure 7.1).

7.1 Algorithme – Plaies cou de pied et face dorsale.

Traumatismes par écrasement

Ce sont des traumatismes fréquents. Ces lésions sont particulièrement à craindre à la face dorsale du pied.

Ce seul mécanisme doit faire suspecter de principe un risque d’ischémie cutanée dont l’évaluation clinique n’est pas simple. L’aspect typique de nécrose cutanée est souvent décalé de plusieurs heures, voire de plusieurs jours de sorte que la couleur de peau est souvent faussement rassurante, à la période initiale.

On peut s’aider d’un test à la piqûre qui a deux objectifs :

– d’une part, objectiver des troubles de la sensibilité superficielle par destructions des terminaisons intracutanées ;

– et, d’autre part, chercher à évaluer le degré d’oxygénation et la vitalité locale par l’aspect du perlage sanguin.

Il est primordial de prévenir le blessé de cette situation à risques dont l’évolution peut se prolonger plusieurs semaines. Différents tableaux peuvent être observés.

Lésions ouvertes

Le repositionnement chirurgical même sans tension d’une peau contuse et ischémiée aboutit quelques jours plus tard à la constitution d’une nécrose plus ou moins étendue avec toutes ses conséquences.

Au SAU, deux situations peuvent se présenter :

– Les lésions d’écrasement sont graves car profondes ou multitissulaires. L’exploration au bloc opératoire ne se discute pas. Se posera au chirurgien le problème de l’appréciation de la vitalité des différentes structures. Tout tissu mou de vitalité douteuse doit être réséqué. Pour la peau, d’éventuels secteurs de vitalité douteuse peuvent être conservés à la condition sine qua non de ne jamais refermer sous tension et surtout de ne pas hésiter à laisser les plaies, au niveau des secteurs douteux, largement ouvertes sur des pansements à plat. Un « second look » sous anesthésie générale 24 à 36 heures plus tard avec l’aide d’un chirurgien plasticien doit être systématiquement programmé.

– Les lésions d’écrasement se limitent à la peau :

– si l’avulsion cutanée est limitée, elle peut être faussement rassurante ; la tendance « naturelle » est le repositionnement simple avec suture la plus anatomique possible ; cette technique doit être proscrite car elle comporte le risque inéluctable de nécrose et de désunion. Il faut savoir se contenter, après résection des zones manifestement dévitalisées, de quelques points lâches, n’exerçant aucune tension, au prix d’une petite perte de substance cutanée accessible à une cicatrisation dirigée ; bien entendu, la surveillance et le suivi sont très importants ;

– si l’avulsion cutanée est étendue, à fortiori, s’il s’agit d’un « dégantage », l’exploration au bloc est indispensable, pour nettoyer, parer et exciser les lésions jusqu’en zone saine, en demandant si possible l’aide d’un chirurgien plasticien, qui pourra recourir à une technique complémentaire de couverture par greffe ou lambeau.

Lésions fermées

S’il s’agit d’une lésion par cisaillement avec rupture des vaisseaux à destination cutanée, comportant une collection souscutanée sous tension, l’évacuation au trocart de cette collection peut parfois permettre d’éviter l’évolution vers la nécrose. La surveillance doit être particulièrement vigilante pour évaluer l’évolution de la vitalité cutanée (la peau ayant pu être dévitalisée de façon contemporaine au traumatisme) et dépister la constitution d’une récidive évoquant la constitution d’un épanchement de Morel-Lavallée. Cette collection de contenu lymphatique a une évolution particulièrement traînante. Afin d’éviter la reproduction de cette collection, le moyen le plus simple (et peut-être le plus efficace à ce niveau) est la mise en place, immédiatement après évacuation, d’un grand pansement ouaté, compressif. Ce dernier sera changé régulièrement pour guetter la survenue éventuelle d’une plage de nécrose plus ou moins étendue. Ce mode contention doit être prolongé jusqu’à certitude d’assèchement, ce qui peut demander plusieurs jours voire semaines et le relais par une contention élastique.

En cas de lésions plus profondes ou multitissulaires, les structures ostéoarticulaires étant en situation superficielle, il faut craindre leur contamination directe par contiguïté. Il est donc justifié, pour éviter l’évolution vers une ostéoarthrite d’inoculation, d’exciser précocement toute la surface de peau vouée à la nécrose afin de la remplacer, soit par une greffe de peau (en cas de sous-sol compatible), soit par un lambeau de bonne vitalité si cette condition n’est pas remplie.

TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES DU TALON

Les traumatismes des parties molles du talon sont dominés par les avulsions de la coque talonnière. Elles posent des problèmes thérapeutiques majeurs.

Avulsion complète

En cas d’avulsion complète, avec solution de continuité circonférentielle ne préservant aucun pédicule, ce sont le jeune âge du blessé (absence, notamment, de facteurs de risques vasculaires) et le parfait état des structures talonnières ostéofibreuses exposées qui détermineront la décision d’un éventuel repositionnement simple de la coque après dégraissage, à la manière d’une greffe de peau totale. À moins que des structures nobles soient exposées, cette option peut aussi constituer une solution d’attente, afin de préparer le blessé pour un lambeau secondaire. Plus à distance et en fonction de la tolérance locale, il sera toujours possible de demander l’avis d’un chirurgien plasticien afin de discuter, en termes de bénéfices/risques l’indication d’une chirurgie de resurfaçage, par l’intermédiaire d’un lambeau sensible suffisamment étoffé.

Avulsion incomplète

En cas d’avulsion incomplète avec préservation d’un pédicule cutané, il faut évaluer la vitalité périphérique du lambeau cutané sur la qualité du saignement de la tranche de section de recoupes progressives et prudentes de son bord libre. La perte de substance cutanée démasquée après repositionnement « sans aucune tension » du lambeau traumatique est en général accessible à une cicatrisation dirigée. Cette attitude débouche souvent sur un bon résultat. Si la perte de substance cutanée est importante, il faut savoir proposer sans tarder un lambeau, sensible ou non, selon qu’il s’agit d’une zone de charge. Dans ce cas c’est le lambeau plantaire médial qui est le plus adapté.

Greffe de peau

Le sous-sol, en raison de sa mauvaise vascularisation et de sa constitution ostéofibreuses, est peu propice à une greffe de peau de deuxième intention. Si, malgré tout, un bourgeonnement de qualité est obtenu, on peut, selon sa surface, se contenter d’une technique de cicatrisation dirigée ou d’une greffe de peau totale. Dans ce cas l’utilisation d’une technique de fixation sur bourdonnet est essentielle.

Même en cas de prise parfaite de la greffe, le résultat anatomique et fonctionnel sera obligatoirement limité ; en raison de la perte des coussinets, la zone greffée n’est pas en mesure de reproduire les qualités physiques (et en particulier viscoélastiques) d’un talon normal (cicatrice adhérente, fragile, et problèmes jonctionnels avec les structures saines périphériques).

C’est pourquoi, dans ce cadre, il faut le plus souvent recourir à un lambeau, éventuellement en urgence, à condition de ne pas prendre de risques et d’avoir prévenu le patient. Si on ne possède pas cette technique, il ne faut pas se précipiter, mieux vaut se contenter d’un simple parage des lésions et d’un pansement à plat, laissant libre choix pour un lambeau secondaire. Deux cas particuliers doivent être discutés.

Exposition d’organes nobles

Cette situation est relativement peu fréquente. Il peut s’agir de l’exposition du pédicule tibial postérieur sur le secteur médial, des tendons des fibulaires sur le secteur latéral et surtout de l’extrémité distale du tendon calcanéen. Ces structures doivent être recouvertes le plus rapidement possible (et le cas échéant par un lambeau).

Fractures associées

L’ostéosynthèse est obligatoire en urgence, pour permettre la réalisation du temps de chirurgie plastique sur un segment osseux stable. Mais, en aucun cas, cette ostéosynthèse ne doit entraver la réalisation ultérieure de cette intervention.

Idéalement, il est conseillé la réalisation d’une ostéosynthèse interne, moyen d’ostéosynthèse le mieux adapté et conseillé par les chirurgiens plasticiens. Mais cette dernière ne doit pas comporter de risques d’exposition ou d’inoculation trop importants. Il faut savoir privilégier les ostéosynthèses a minima, par vis enfouies notamment, et l’implantation du matériel en zone saine. Il faut alors veiller à ce que la voie d’abord n’entre pas en compétition avec la levée ultérieure d’un lambeau. L’utilisation d’une immobilisation complémentaire par fixateur externe tibiopédieux (avec implantation des fiches très à distance) est un adjuvant pouvant s’avérer très utile car il supprime toute contention postopératoire, il peut servir de point d’appui à un système de suspension et facilite grandement la surveillance locale. Parfois, les conditions locales sont telles que seule reste possible une ostéosynthèse par fixateur externe. Le choix d’implantation des fiches doit être parfaitement réfléchi en termes de stabilité et de possibilité de prélèvement d’un lambeau. Il faut savoir privilégier les ostéosynthèses mixtes (quelques broches ou vis enfouies étant susceptibles d’apporter un gain substantiel de stabilité sans prise de risque infectieux excessif).

L’indication des lambeaux prélevés sur la jambe doit être réfléchie et particulièrement discutée en termes de bénéfices/risques, car ces derniers laissent de grosses séquelles esthétiques, en particulier chez les femmes, qui n’oseront plus porter de jupes… Mieux vaut une technique de cicatrisation dirigée provisoire vouée à l’échec, mais rattrapable par un lambeau secondaire réfléchi, qu’un lambeau en urgence mal choisi qui laisse des stigmates cicatriciels définitifs !

Le choix du type de lambeau dépend de la situation anatomique du site avulsé (talon vertical osseux, talon en charge plantaire, ou ensemble de la coque), de la taille de la perte de substance, de l’âge, des lésions associées, de l’état artériel, de l’état général et du pronostic fonctionnel.

Talon vertical osseux

Il faut donner la préférence à des lambeaux de fine épaisseur non obligatoirement sensibles.

Les lambeaux fascio-cutanés à flux inversé de type sural ou supramalléolaire latéral, éventuellement secondairement dégraissés s’ils sont trop épais, soit fascio-cutané, soit fascio-graisseux associé alors à une greffe de peau semi-épaisse ou totale. Leur variante en « cross-leg » peut être parfois utile en cas d’impossibilité de prélèvement sur le membre concerné, du fait de lésions associées, qu’elles soient traumatiques ou artéritiques :

– Le premier est plus facile à prélever que le second, mais tous deux sont fiables à condition de conserver un pédicule suffisamment large et épais avec son atmosphère graisseuse. Le contrôle de l’absence de plaie ou de cicatrice périmalléolaire latérale est indispensable pour éliminer une éventuelle lésion du pédicule nourricier. Ils laissent, malgré une greffe de peau mince, des séquelles très inesthétiques au niveau du site donneur.

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