Erreur technique

C’est la principale cause d’échec.

Défaut de positionnement des tunnels

L’étude du positionnement des tunnels tibial et fémoral est réalisée sur les radiographies (cf. infra Analyse des causes d’échec) et sur les coupes tomodensitométriques. Le scanner avec reconstruction 3D est très utile.

Les erreurs sont plus fréquentes au fémur qu’au tibia mais peuvent s’associer. Au fémur, le tunnel est souvent trop antérieur pouvant entraîner un conflit du transplant avec l’échancrure et un flexum (fig. 7.1). Lorsqu’il est trop postérieur, on observe une laxité résiduelle en flexion ou une tension excessive en extension. Le positionnement trop vertical (ou trop central en haut de l’échancrure) est actuellement la cause d’erreur la plus fréquemment observée.

Fig. 7.1 Tunnel fémoral antérieur.

Au tibia, le tunnel peut être trop postérieur avec une greffe verticale donc moins efficace (fig. 7.2), ou trop antérieur pouvant entraîner un conflit en extension. Dans le plan frontal, un conflit de la greffe avec le bord médial du condyle latéral est favorisé par un tunnel tibial trop latéral.

Fig. 7.2 Tunnel tibial postérieur.

Lésions associées

Les lésions des points d’angle postéro-externe et/ou postéro-interne doivent être décelées et traitées. Une méniscectomie interne préalable peut entraîner une translation tibiale antérieure importante et une sollicitation excessive de la greffe. Une bascule en varus lors de l’appui monopodal est rarement observée, mais il faut savoir rechercher une discrète laxité externe asymétrique ou une décoaptation externe sur les radiographies en appui monopodal ou un bâillement externe asymétrique sur les clichés en varus forcé. Une pente tibiale excessive doit être recherchée lors du bilan préopératoire (α >13°) (fig. 7.3).

Fig. 7.3 Mesure de la pente tibiale (angle α).

Rupture traumatique de la greffe

Les ruptures traumatiques « vraies » de la greffe (appelées par certains re-rupture) sont finalement rares et sont un diagnostic d’élimination. Pour l’affirmer, il faut disposer d’un examen intermédiaire objectivant le contrôle de la laxité antérieure. Souvent, le second traumatisme n’est pas anodin s’accompagnant d’un craquement voire d’hémarthrose. La scène étant finalement très proche d’une rupture du LCA.

Examen clinique

Outre les signes de laxité antérieure, il recherche les cicatrices des chirurgies antérieures, une déhiscence en regard du tendon rotulien ou des prélèvements osseux, une limitation des amplitudes articulaires, une laxité constitutionnelle, une laxité externe asymétrique ou un recurvatum asymétrique ou important.

Importance du compte rendu opératoire initial

Il faut se procurer le compte rendu opératoire de l’opération précédente qui permettra de préciser le type de prélèvement, le statut méniscal et cartilagineux, le type de matériel utilisé ainsi que les gestes articulaires associés.

Bilan radiographique comparatif

On recherche une arthrose débutante, une pente tibiale excessive (α > 13°) et une translation tibiale antérieure spontanée en appui monopodal (différentiel > 2 mm). On apprécie la position des tunnels sur les incidences de face et de profil. On recherche également une ballonisation de ces tunnels. La hauteur de la rotule est évaluée ou plus précisément la longueur du tendon rotulien.

Scanner avec reconstructions 3D

Il est essentiel. Il donne des informations plus précises sur le positionnement des tunnels mais aussi sur les pertes de substances osseuses qui sont mal évaluées sur de simples radiographies. L’analyse des coupes axiales permet d’étudier plus particulièrement le rapport du tunnel fémoral avec l’échancrure (en termes d’orientation, de positionnement et de comblement). Le positionnement idéal correspond à un abouchement du greffon fémoral situé sur la coupe précédant la coupe où l’échancrure a la forme d’une arche romane (fig. 7.4). La coupe axiale permet d’étudier la fixation du greffon, la position de la vis d’interférence et sa résorption. En fait, une interprétation correcte du positionnement fémoral nécessite l’analyse de deux coupes (sagittal et horizontal) rendant plus difficile l’analyse.

Fig. 7.4 Positionnement idéal du tunnel fémoral sur un cliché de scanner.

Du côté tibial, la coupe axiale permet l’analyse du positionnement du greffon tibial. L’analyse sagittale renseigne sur le positionnement des tunnels, précisant notamment le siège d’abouchement tibial dans l’échancrure. Là encore, l’abouchement exact du tunnel dans l’articulation est complexe car si la coupe horizontale est très utile, une coupe un peu basse modifie les mesures. C’est l’analyse des coupes dans plusieurs plans qui permet de comprendre la position exacte du tunnel.

En fait, la reconstruction 3D permet en un coup d’œil d’intégrer sur un seul cliché les différents plans. Cette reconstruction 3D nous paraît indispensable. Ainsi, les reconstructions tridimensionnelles objectivent la position exacte des tunnels et leur abouchement articulaire. Elles donnent indirectement l’orientation globale de la greffe au sein des tunnels originels (fig. 7.5). Si l’analyse qualitative est immédiate, les mesures restent difficiles car la référence à un plan précis reste problématique avec la plupart des logiciels dont sont équipés les scanners à ce jour.

Fig. 7.5 Reconstruction scanner 3D permettant d’apprécier l’orientation globale du transplant. Noter le tunnel tibial trop bien visible par la vue postérieure de l’échancrure, témoin de sa position trop postérieure.

Les diamètres du tunnel et du défect osseux sont en revanche facilement mesurés. C’est surtout la perte de substance en regard de l’abouchement du tunnel dans l’articulation qui est évaluée. Dans le cas d’une perte de substance supérieure à 15 mm², il existe un risque d’effet essuie-glace par mouvements horizontaux anormaux (fig. 7.6). Une greffe osseuse de comblement est discutée (cf. Technique chirurgicale).

Fig. 7.6 Ballonisation du tunnel tibial.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Elle permet d’apprécier l’aspect de la greffe et de faire le bilan ménisco-ligamentaire. Elle a un intérêt diagnostique mais semble moins utile pour le choix de la stratégie thérapeutique.