Reconstructions du plan externe

Ce sont les particularités anatomiques du plan ligamentaire externe (Fig. 1) et leurs incidences sur le traitement chirurgical qui nous font rappeler les différentes structures composant le PAPE :

Figure 1 Anatomie du plan externe. 1 : biceps fémoral ; 2 : ligament poplité arqué ; 3 : ligament fabello-fibulaire ; 4 : ligament poplité oblique ; 5 : ligament collatéral latéral.

• le poplité et ses trois tendons terminaux : le tendon principal, le ligament méniscopoplité et le ligament fibulopoplité (PFL) ;

• le complexe ligamentaire postéroexterne lui-même composé de trois ligaments : le ligament poplité oblique, le ligament fabello-fibulaire et le ligament poplité arqué ;

• la corne postérieure du ménisque externe ;

• la coque condylienne externe.

D’autre part, la connaissance de l’anatomie du ligament collatéral latéral est essentielle pour comprendre et envisager une réparation chirurgicale. Il s’insère en haut sur la tubérosité du condyle externe du fémur et descend obliquement en bas et en dehors sur la partie antéroexterne du péroné.

Sugita et Amis [14] retrouvent pour le LLE une longueur moyenne égale à 59,2 mm (51,5-64). Pour Meister [10], elle est un peu supérieure, avec une moyenne de 66 mm (59-72). Il sera donc nécessaire en cas de reconstruction du LLE de prévoir un greffon de longueur suffisante. De plus, si la longueur du LLE pose un problème pour sa reconstruction, il est important de noter que la position de la tête du péroné varie selon les individus dans le plan frontal et varie également selon le degré de flexion [14].

Diagnostic

Évaluation clinique

Elle doit tout d’abord commencer par l’analyse du morphotype, à la recherche d’un genu varum qui pourra orienter notre stratégie thérapeutique.

La recherche d’une lésion du PAPE peut se faire grâce à plusieurs tests, que nous rappellerons ici sans les détailler.

L’hypermobilité postérieure du plateau tibial externe (HME) décrite par Bousquet permet de rechercher une lésion du poplité. Le recurvatum test de Hughston recherche également une lésion du PAPE. Enfin, un tiroir postérieur en rotation externe (TPE) signe une lésion concomitante du PAPE.

Pour le LLE, il faut le palper en position de Cabot, puis la rupture sera affirmée par la mise en évidence d’une laxité externe asymétrique en varus forcé-flexion-rotation interne (VARFI).

Évaluation radiologique

Le bilan de laxité comprend des clichés comparatifs en varus forcé associés au bilan de laxité réalisé pour une lésion du pivot central. Une goniométrie est demandée de principe afin de pouvoir analyser le morphotype et calculer l’angle fémorotibial mécanique.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) [Fig. 2] est souvent utile pour préciser les lésions du PAPE et du LLE (désinsertion proximale ou distale, lésion du poplité isolé…). Le LLE est bien individualisé sur les coupes coronales et le poplité sur les coupes coronales obliques.

Figure 2 LLE à l’IRM.

Techniques

Les différentes techniques que nous allons décrire ont donc toutes pour but de stabiliser le genou en varus et/ou en rotation externe.

Récemment, Laprade [6] a rappelé les différentes possibilités thérapeutiques décrites dans la littérature pour reconstruire le plan postéroexterne en cas de lésion fraîche ou de lésion chronique.