Chapitre 7. Protrusion et hernie discales
Naissance de la protrusion discale d’après Douglas Gillard [1]
Chez environ 80 % des personnes totalement asymptomatiques, on constate un disque avec protrusion à l’IRM (faux positifs), 40 % des patients, souffrant d’une lombalgie chronique ou d’une douleur du membre inférieur, présentent des déchirements et une protrusion postérieure du disque souvent invisibles à l’IRM [2] (figure 7.1).
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| Figure 7.1 Destruction discale interne d’après Douglas Gillard, la partie postérieure du disque présente une protrusion qui est entrée en contact avec la partie antérieure du sac dural : il s’agit de la protrusion discale la plus classique. Ce que l’IRM ne peut mettre en évidence est l’ensemble dans toute sa largeur de la déchirure radiale annulaire qui relie le noyau avec les couches externes de l’anneau. Les nerfs sinuvertébraux sont exposés au matériau irritant du noyau, il se produit une irritation et une lombalgie chronique. |
La destruction discale interne est une cause importante de la lombalgie discogénique [2, 3] qui apparaît quand le disque intervertébral se déchire en traversant sa substance. Cette déchirure, due à la pression élevée du noyau permet au matériau irritant de s’échapper des limites du noyau pulpeux et de rentrer en contact avec le nerf envahi par le tiers externe de l’anneau fibreux. On pense que chez certains patients, une réaction inflammatoire se produit dans ce tiers externe de l’anneau et provoque par conséquent une douleur de dos chronique et débilitante et/ou une douleur de la jambe [2, 4].
Protrusion discale asymptomatique (degré 1 de destruction discale interne)
La destruction discale interne débute par un traumatisme discal et/ou des obligations d’ordre alimentaire. Quelle qu’en soit la cause, une fois que le cycle vicieux est enclenché, il se perpétue et entraîne déshydratation discale, affaiblissement et déchirure. En ce qui concerne notre modèle, le disque a commencé à subir une dégénérescence pathologique. Une déchirure annulaire radiale de degré 1 se développe et affecte le matériau du noyau dans la région interne de l’anneau fibreux.
Cela peut ne pas être douloureux vu que cela n’affecte pas le tiers externe de l’anneau où sont situés les nerfs sinuvertébraux sensibles. Cela n’est pas visible à l’IRM ; seule la discographie par scanner pourrait mettre en évidence la déchirure (figure 7.2).
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| Figure 7.2 Disque lombaire avec protrusion d’après Douglas Gillard, la partie postérieure du disque fait une protrusion postérieure au-delà de l’apophyse de l’anneau fibreux, au niveau de l’espace épidural antérieur. Cette protrusion est légèrement entrée en contact avec la racine gauche du nerf sans la pousser. C’est l’aspect classique d’une protrusion discale. La destruction discale interne est généralement à l’origine de la protrusion. |
Protrusion discale douloureuse : rupture interne du disque (degré 3 de destruction discale interne)
Le modèle antérieur s’est aggravé. Le nerf sinuvertébral est maintenant activé et transmet les signaux de douleur au cerveau. Il s’agit de la douleur discogénique qui généralement se présente comme une douleur lombaire, toutefois elle peut également se présenter comme une douleur référée du membre inférieur, dénommée sciatique discogénique.
La protrusion ne s’est pas aggravée, pourtant le disque est devenu douloureux. L’IRM ne pourrait probablement pas mettre en évidence la déchirure annulaire (figure 7.3). Seul un examen plus connu sous le nom de discographie de provocation peut confirmer la présence de la lésion.
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| Figure 7.3 Protrusion discale douloureuse d’après Douglas Gillard : rupture interne du disque. La déchirure annulaire de degré 1 s’est transformée en déchirure annulaire radiale complète de degré 3. |
D’après ce qui a été relevé précédemment, environ 40 % des personnes souffrant d’une lombalgie présentent une destruction discale interne.
Protrusion discale douloureuse : déchirure annulaire avec fuite (degré 5 de destruction discale interne)
Parmi les conditions qui suscitent encore des polémiques, on retrouve la déchirure annulaire avec fuite. Certains sont d’avis que les déchirures annulaires de degré 5 facilitent la fuite des produits biochimiques et de la particule du noyau du disque pouvant être à l’origine de réels symptômes radiculaires (sciatique) SANS compression physique des racines du nerf (figure 7.4).
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| Figure 7.4 Protrusion discale douloureuse d’après Douglas Gillard : déchirure annulaire avec fuite (destruction discale interne de degré 5). La protrusion discale cache une déchirure annulaire du disque de degré 5 avec fuite. Ce patient souffrira non seulement de douleur lombaire mais pourra également présenter une sciatique à déficit neurologique. La dure-mère traversée par la racine du nerf et la sortie de la racine du nerf sont extrêmement enflammées et irritées. |
C’est ce qu’on appelle la radiculite chimique [5, 6]. On sait que le noyau pulpeux, in vitro, peut provoquer des dommages neurologiques graves aux racines du nerf [7, 8]. Des fuites du noyau, des déchirements annulaires sont constatés assez souvent lors de la discographie. Par conséquent, certaines déchirures annulaires avec fuite imbiberont les racines voisines du nerf de noyau pulpeux et d’autres produits biochimiques. Ce qui pourra entraîner des dommages graves des racines et provoquer une véritable douleur radiculaire (sciatique).
La destruction discale interne, qui est peu visible à l’IRM, peut provoquer une douleur lombaire intense, qui est difficile à traiter et qui handicape le patient. Elle est parfois visible à l’IRM, chez 30 % des patients elle se présente comme une zone d’intensité élevée au niveau des fibres annulaires postérieures externes du disque lombaire (figure 7.5).
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| Figure 7.5 Signes d’intensité de signal élevée dans la partie postérieure de ce disque L5 gravement déshydraté. |
Naissance de la hernie discale d’après Douglas Gillard [9]
Le terme d’hernie discale (ou prolapsus discal) est un terme ou une catégorie générale qui s’emploie pour décrire divers degrés d’effets de masse excentriques du disque intervertébral.
On inclut sous le terme d’hernies les souscatégories suivantes :
– hernie contenue ou hernie sous-ligamentaire ;
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