Chapitre 7 Poignet
7.1. Infiltration d’une ténosynovite de De Quervain
7.2. Ponction et infiltration des kystes du poignet
7.3. Infiltration des articulations radio- et médiocarpiennes
7.4. Infiltration de l’articulation radio-ulnaire inférieure
7.5. Infiltration de l’articulation trapézométacarpienne
7.6. Infiltration du canal carpien
7.7. Infiltration d’un doigt à ressaut
7.1 Infiltration d’une ténosynovite de De Quervain
H. Guerini
3 POSITIONNEMENT DU PATIENT
Patient en décubitus, main du côté à infiltrer proche de l’opérateur. Poignet reposant sur une mousse afin d’obtenir une inclinaison ulnaire maximum. Pouce rentré en flexion–adduction maximale (fig. 7.1).
4 VOIE D’ABORD
Positionnement de la sonde
L’utilisation d’une sonde de type « club de golf » est conseillée.
Sonde positionnée en sagittal dans l’axe du tendon à infiltrer et à hauteur de la styloïde radiale, sur le bord latéral du poignet (fig. 7.2).
Image de référence
La ténosynovite de De Quervain associe un épaississement du rétinaculum du premier compartiment et une ténosynovite parfois exsudative et dans tous les cas sténosante. La plupart du temps, il existe une gaine commune aux tendons long adducteur et court extenseur du pouce avec un épaississement et une sténose qui concernent la totalité du rétinaculum du premier compartiment (fig. 7.3).
Le premier compartiment du poignet peut également être cloisonné à hauteur de son rétinaculum. La ténosynovite et l’épaississement du rétinaculum ne concerneront alors que l’un des deux tendons (souvent le court extenseur du pouce). Il faudra alors positionner sa sonde dans l’axe du tendon et du rétinaculum épaissi (fig. 7.4).
L’image de référence sera dans l’axe longitudinal du tendon à infiltrer – long adducteur (LA) et/ou court extenseur (CE) –, le bord supérieur de la sonde sur le rétinaculum épaissi (fig. 7.5 : Ret).
Point d’entrée de l’aiguille
Le point d’entrée se situe 5 à 10 mm en distalité de la sonde, le long du tendon à infiltrer (cf. fig. 7.2).
Trajet de l’aiguille
Aiguille dirigée de manière récurrente vers la sonde, pratiquement parallèle à la peau d’abord en superficie du rétinaculum (fig. 7.6 : flèche jaune), pour infiltrer le mélange d’anesthésie locale et de dérivé cortisonique ; puis on repositionne dans la gaine (fig. 7.6 : flèche blanche) pour terminer l’infiltration.
5 CRITÈRES DE RÉUSSITE
L’aiguille doit être positionnée en superficie du rétinaculum épaissi du premier compartiment (fig. 7.7a : Ret). Injection du mélange Xylocaïne® et dérivé cortisonique en superficie de la poulie (fig. 7.7b : zone jaune sur le schéma).
L’aiguille est ensuite positionnée dans la gaine tendineuse (fig. 7.8a) pour y injecter le reste du mélange (fig. 7.8b : gonflement de la gaine en orange).
6 POSOLOGIE
Mélanger dans la seringue de 2 cc : 1 cc de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % avec 1 tcc d’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl® ; approximativement 25 mg d’Hydrocortancyl®) ou avec 7 mg de bétaméthasone (1 ampoule de Diprostène®) ou avec 2 mg de cortivazol (approximativement 1/2 ampoule d’Altim®).
8 REMARQUES OU PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES
7.2 Ponction et infiltration des kystes du poignet
R. Campagna
3 POSITIONNEMENT DU PATIENT
Kystes dorsaux du carpe
Patient en décubitus dorsal, bras le long du corps.
Trucs et astuces : pour les kystes de la face dorsale du carpe, une flexion (fig. 7.9) du poignet sur une cale permet de superficialiser le kyste et de l’aborder plus facilement (fig. 7.10).
Fig. 7.9 Positionnement pour ponction d’un kyste de la face dorsale du carpe.
Mise en place du gel stérile permettant de mieux suivre l’aiguille avant son entrée sous la peau.
4 VOIE D’ABORD
Positionnement de la sonde et coupes de référence
Kystes dorsaux du carpe
Pour les kystes que l’on désire « aspirer » et vider (supracentimétriques), on préfère la voie sagittale, à l’aide d’une aiguille 18 G (fig. 7.11).
Pour les kystes uniquement douloureux, on préfère une voie axiale, avec une aiguille 21 G (fig. 7.12).
Abord sagittal pour kyste volumineux de la face dorsale du carpe (fig. 7.13).
Abord axial pour kyste douloureux de la face dorsale du carpe (fig. 7.14).
Kystes palmaires du carpe
Pour les kystes de la gouttière du pouls, l’abord (sagittal ou axial) sera déterminé par la position de l’artère radiale par rapport au kyste (fig. 7.15). L’utilisation du mode doppler est fortement recommandée afin de repérer facilement le trajet de l’artère radiale.
L’artère radiale (cf. fig. 7.15 : flèche) est refoulée au versant ulnaire du kyste. On choisira dans ce cas un abord axial, avec introduction de l’aiguille au versant radial du kyste, le plus éloigné de l’artère.
Point d’entrée et trajet de l’aiguille
Kystes dorsaux du carpe
Abord sagittal (volumineux kystes dorsaux) : l’aiguille traverse la peau, en passant entre les tendons extenseurs communs des doigts, qui sont refoulés par le kyste (en particulier en flexion palmaire du poignet).
Abord sagittal avec aiguille (fig. 7.16 : flèches) bien en place au sein du kyste.
Kystes palmaires
Kystes de la gouttière du pouls :
Kystes du Guyon : l’aiguille traverse la peau, en évitant le nerf ulnaire (fig. 7.18), qui se retrouve le plus souvent refoulé en surface du kyste (fig. 7.18 : *).
Fig. 7.18 Ponction évacuation par voie médiale d’un kyste de la loge de Guyon.
a et b. Coupe axiale IRM T2 (a) et T1 (b) : * = kyste ; fle`che = nerf ulnaire.
c. Coupe axiale d’e´cho : fle`che = aiguille ; * = kyste ; te^te de fle`che = nerf ulnaire.
Trucs et astuces : interposer un capuchon d’aiguille entre la seringue et son piston (fig. 7.19) permet une aspiration continue sans tenir le piston. On peut ensuite aisément contrôler échographiquement l’aiguille, tourner le biseau et repositionner l’aiguille pour aspirer toutes les zones du kyste.
5 CRITÈRES DE RÉUSSITE
Extrémité de l’aiguille au sein du kyste.
L’aspiration ramène un liquide mécanique visqueux jaune à rosé (fig. 7.20).
8 REMARQUES OU PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES
7.3 Infiltration des articulations radio- et médiocarpiennes
M. Court-Payen
