Résumé clinique et recommandations

Histoire du patient
Plaintes	On en connaît peu au sujet de l’utilité des plaintes subjectives concernant la douleur du genou. Le manque d’autoévaluation du gonflement semble d’une aide modérée pour mettre en évidence un épanchement de l’articulation du genou. De la même manière, l’absence de « mise en charge pendant un traumatisme » peut être une aide pour mettre en évidence une déchirure méniscale (pour les deux : RV− = 0,40).
Examen clinique
Examen systématique	La règle d’Ottawa pour les radiographies du genou est très sensible pour les fractures du genou chez l’enfant comme chez l’adulte. Quand les patients ont moins de 55 ans, qu’ils peuvent prendre appui avec leur poids, fléchir le genou de 90° et sans douleurs en regard de la patella et de la tête de la fibula, les examinateurs peuvent en toute confiance exclure une fracture du genou (RV− = 0,05 à 0,07).
Amplitude et mesure de la force	La mesure des amplitudes de mobilité du genou est hautement fiable, mais l’utilité diagnostique de cette mesure est inconnue. L’évaluation de la sensation de « butée » en position extrême de fin d’amplitude est, cependant, non fiable, particulièrement entre différents examinateurs.
Amplitude et mesure de la force	On a montré que l’évaluation de la force musculaire au moyen du « testing manuel » permet de détecter avec précision les déficits comparatifs de la force des extenseurs du genou, au moins chez des patients hospitalisés en rééducation.
Tests spécifiques	De nombreuses revues systématiques avec des méta-analyses ont examiné les tests spécifiques concernant le genou.
	La sensibilité de l’interligne articulaire et le test de McMurray ont tous les deux montré une utilité modérée dans la détection et la mise en évidence des déchirures méniscales. Plus récemment, on a montré que le test Thessaly est excellent pour le diagnostic et la mise en évidence des déchirures méniscales (RV+ = 9,0 à 39,3 ; RV− = 0,08 à 0,35).
	Tandis que les tests du tiroir antérieur et du décalage du pivot sont bons pour identifier une déchirure du ligament croisé antérieur (LCA) (RV+ = 2,9 à 8,5), le test de Lachman est meilleur pour mettre en évidence une telle déchirure (RV− = 0,10 à 0,20).
	Le test du varus et du valgus, sans être particulièrement fiable, est modérément efficace pour la mise en évidence des déchirures du ligament collatéral médial (LCM) (RV− = 0,20 à 0,30).
	Le test de « la peur du déplacement de la patella » semble avoir une très bonne utilité diagnostique pour la détection et la mise en évidence des instabilités de la patella (RV+ = 8,3 ; RV− = 0,0).
Résultats combinés	Généralement, l’examen clinique et/ou la combinaison des résultats semblent être très bons pour l’identification et la mise en évidence des pathologies du genou, à savoir les déchirures méniscales, les ruptures du LCA et une symptomatologie des culs-de-sac.
Résultats combinés	Cependant, bien que de nombreuses associations de tests pour diagnostiquer les déchirures des ménisques aient été faites, il n’y a pas d’association de tests meilleure que le test de Thessaly utilisé seul.
Prises en charge	Chez les patients porteurs d’un syndrome fémoropatellaire, deux facteurs (2° ou plus de valgus de l’avant-pied et 78° ou moins d’extension de l’hallux) semblent prédire une réponse favorable à des orthèses externes et à une modification fonctionnelle.
Prises en charge	De la même manière, on a identifié de nombreux facteurs prédisant quels patients ayant une arthrose du genou peuvent ressentir un bénéfice à des mobilisations de la hanche.

Anatomie

Ostéologie

Figure 7-1 Fémur.

Figure 7-2 Tibia et fibula.

Ligaments

Figure 7-4 Ligaments postérieurs du genou.

Ligaments	Insertions	Rôles
Méniscofémoral postérieur	Du ménisque latéral au ligament croisé postérieur (LCP) et au condyle fémoral médial	Renforce l’insertion postérieure du ménisque latéral
Poplité oblique	De la face postérieure du condyle médial du tibia à la face postérieure du manchon fibreux capsulaire	Renforce la partie postérieure de la capsule articulaire
Poplité arqué	De la face postérieure de la tête de la fibula, au-dessus du tendon du muscle poplité, à la partie postérieure de la capsule	Renforce la partie postérieure de la capsule articulaire
Ligament postérieur de la tête fibulaire	De la face postérieure de la tête de la fibula à la partie inférieure du condyle latéral tibial	Renforce la capsule articulaire en postérieur

Figure 7-5 Ligaments centraux et antérieurs du genou.

Ligaments	Insertions	Rôles
Croisé antérieur (LCA)	De la zone intercondylaire antérieure du plateau tibial à la face postéromédiale du condyle fémoral latéral	Empêche le glissement postérieur du fémur sur le tibia et le glissement antérieur du tibia sur le fémur
Croisé postérieur (LCP)	De la zone intercondylaire postérieure du plateau tibial à la face antérolatérale du condyle fémoral médial	Empêche le glissement antérieur du fémur sur le tibia et le glissement postérieur du tibia sur le fémur
Collatéral fibulaire	De l’épicondyle latéral du fémur à la face latérale de la tête de la fibula	Protège l’articulation d’une contrainte en varus
Collatéral tibial	De l’épicondyle médial du fémur à la face médiale du condyle du tibia	Protège l’articulation d’une contrainte en valgus
Transverse du genou	Entre les bords antérieurs des ménisques	Permet aux ménisques de se mouvoir simultanément pendant les mouvements du genou

Muscles

Figure 7-6 Muscles antérieurs du genou.

Muscles médiaux et latéraux du genou

Figure 7-7 Muscles médiaux et latéraux du genou.

Histoire du patient

Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient

Figure 7-11 Rupture du ligament croisé antérieur

Historique	Hypothèses initiales
Le patient fait état d’une origine traumatique à la douleur du genou et qui s’est produite lors d’un saut, d’une torsion ou d’un changement de direction sur un pied fixé au sol	Possibilité d’un traumatisme ligamentaire (ligament croisé antérieur) [1, 2] Possibilité d’une subluxation patellaire [2] Possibilité d’une rupture du quadriceps Possibilité d’une déchirure d’un ménisque
Le patient fait état d’un traumatisme dû à une force externe sur le tibia, genou fléchi, dirigée vers l’arrière	Possibilité d’un traumatisme du ligament croisé postérieur [3]
Le patient rapporte un épisode de traumatisme en varus ou valgus sur un genou en extension	Possibilité d’un traumatisme d’un des ligaments collatéraux LCL ou LCM [3]
Le patient indique une douleur antérieure éprouvée en sautant, avec un genou en flexion complète	Possibilité d’une tendinite patellaire [2, 4] Possibilité d’un syndrome fémoropatellaire douloureux [5, 6]
Le patient fait état d’un œdème du genou avec des blocages ou des craquements occasionnels	Possibilité d’une déchirure méniscale [7] Possibilité d’un corps étranger à l’intérieur de l’articulation du genou
Le patient indique la présence d’une douleur quand le genou est en flexion prolongée, pendant des squats ou bien en montant et descendant des escaliers	Possibilité d’un syndrome fémoropatellaire douloureux [5, 6]
Le patient fait état d’une douleur et d’une raideur le matin, lesquelles diminuent quelques heures plus tard	Possibilité d’une arthrose du genou [8, 9]

Fiabilité de l’évaluation des questions subjective posées au patient atteint d’une arthrose du genou

Figure 7-12 Arthrose du genou.

CCI ou κ	Interprétation
0,81–1,0	Fiabilité forte
0,61–0,80	Fiabilité modérée
0,41–0,60	Fiabilité passable
0,11–0,40	Fiabilité faible
0,0–0,10	Fiabilité nulle

Signes cliniques	Population	Fiabilité inter-examinateur
Traumatisme aigu [10]	152 patients avec une arthrose du genou	κ = 0,21 (0,03 ; 0,39)
Œdème [10]		κ = 0,33 (0,17 ; 0,49)
Dérobement [10]		κ = 0,12 (0,04 ; 0,28)
Blocage [10]		κ = 0,44 (0,26 ; 0,62)
Douleur généralisée [10]		κ = 0,03 (0,15 ; 0,21)
Douleur au repos [10]		κ = 0,16 (0,0 ; 32)
Douleur en se levant d’une chaise [10]		κ = 0,25 (0,05 ; 0,45)
Douleur à la montée des escaliers [10]		κ = 0,21 (0,06 ; 0,48)
Raideur à l’inactivité [9]	49 patients fréquentant en externe un service de rhumatologie pour une arthrose du genou	κ = 0,90 (0,74 ; 1,0)
Douleurs dans les escaliers [9]		κ = 0,86 (0,70 ; 1,0)
Douleur nocturne [9]		κ = 0,81 (0,66 ; 0,96)

Tests d’examen clinique

Examen systématique

Figure 7-14 Mise en évidence du besoin d’une prescription radiographique après un traumatisme du genou .

Utilité diagnostique de la règle d’Ottawa pour les radiographies du genou

Figure 7-15 Nomogramme. En admettant une prévalence de fracture de 7 % (statistique extraite de Bachmann et al. [14]), un adulte vu dans un service d’urgences avec une blessure aiguë et dont le résultat au test de la règle d’Ottawa pour les radiographies du genou est négatif a une chance de 0,37 % (IC à 95 %, 0,15 % à 1,48 %) d’avoir une fracture du genou.

Adapté avec l’autorisation de Fagan TJ. Nomogram for Baye’s theorem. N Eng J Med, 1975 293 : 257.