7 Fractures du col du fémur : arthroplastie

La prise en charge des fractures déplacées du col du fémur par arthroplastie soulève un intérêt grandissant ¹. Dans la mesure où la réduction et l’ostéosynthèse des fractures déplacées du col du fémur s’accompagnent de suites incertaines, un nombre croissant de chirurgiens se tournent vers l’arthroplastie. Cette technique plus fiable apporterait un taux de satisfaction plus important et un taux de reprise chirurgicale plus faible². En cas de fracture du col du fémur, l’arthroplastie semble cependant être une technique chirurgicale plus compliquée qu’une réduction et ostéosynthèse. C’est pourquoi une attention particulière à chaque détail est nécessaire afin d’obtenir le succès de cette intervention³.

Indications

L’arthroplastie est indiquée en cas de fracture intracapsulaire déplacée du col du fémur. Chez des patients âgés ostéoporotiques, il s’agit d’une indication de choix ⁴. Le choix entre une prothèse unipolaire ou bipolaire et une prothèse totale de hanche s’effectue en fonction du niveau d’activité préopératoire du patient et de la présence d’une arthrose de hanche préopératoire symptomatique. En règle générale, les patients plus jeunes avec un niveau d’activité plus élevé présenteraient de meilleures suites avec une arthroplastie totale de hanche. La faible augmentation du taux de complication rendrait donc cette procédure acceptable⁵.

Les indications de deuxième ordre, qui ne seront pas détaillées dans ce chapitre, sont les échecs des ostéosynthèses avec cal vicieux ou pseudarthrose, ou les nécroses aseptiques de la tête du fémur survenant parfois en cas d’échec de consolidation.

Les techniques d’ostéosynthèse, les indications et les complications sont détaillées dans les autres chapitres.

L’arthroplastie peut être une alternative raisonnable à l’ostéosynthèse chez des patients présentant une fracture très déplacée, particulièrement en cas de comminution importante ou d’ostéoporose significative. Le choix de l’implant, qu’il soit monopolaire, bipolaire, ou une prothèse totale de hanche, ne doit pas se faire uniquement sur l’âge du patient, mais aussi en tenant compte de l’expérience du chirurgien, de la disponibilité de l’implant et du niveau d’activité du patient ⁶^,⁷. Dans le choix du traitement, le coût de l’implant doit aussi entrer en ligne de compte.

Un remplacement unipolaire ou bipolaire apparaît significativement plus stable qu’une arthroplastie totale de hanche ⁸. Cependant, l’introduction de polyéthylène hautement réticulé a permis d’affiner l’épaisseur du polyéthylène et d’augmenter la taille de la tête fémorale dans les prothèses de hanche. Ces améliorations ont augmenté la stabilité prothétique et diminué le risque de luxation. Le choix entre un implant cimenté et non cimenté dépend largement des préférences du chirurgien. Néanmoins, chez des patients avec une ostéopénie importante, un canal médullaire important, l’utilisation d’une tige cimentée offre plus de sécurité de fixation et la possibilité d’une mise en charge immédiate avec une sécurité en termes de fixation prothétique⁹. Il est cependant rapporté un faible risque d’embolie systémique en cas d’utilisation de ciment ainsi qu’un allongement de la durée opératoire d’environ 10 minutes lorsque l’on compare aux procédures sans ciment.

Il existe peu d’indications à l’utilisation d’un autre couple de frottement chez ces patients. Il existe en effet une augmentation du coût des implants lors de l’utilisation d’un couple à frottement dur. De plus, des études suggèrent que l’utilisation de têtes fémorales de gros diamètre n’entraînerait pas de réduction du taux de luxation. Enfin, l’utilisation de couples métal-métal serait associée à un taux plus élevé d’infection et, dans la mesure où ces couples n’amèneraient pas de bénéfice dans cette population de patients, avec un coût plus élevé, leur utilisation n’est pas recommandée.

La voie d’abord chirurgicale dépend des habitudes du chirurgien ¹⁰. Nous détaillerons dans ce chapitre une voie d’abord postérieure. Néanmoins, les voies d’abord latérales restent fréquemment utilisées. Elles ont l’avantage de diminuer le taux de luxation, particulièrement chez les patients présentant des épisodes de delirium pré- et postopératoires et de troubles cognitifs. L’inconvénient des voies d’abord latérales serait l’augmentation de la faiblesse des abducteurs du fait de l’abord chirurgical, ce qui augmenterait ou prolongerait les boiteries postopératoires.